胃母细胞瘤的临床病理学特征分析

来源：中华病理学杂志

作者：魏建国，许春伟，邰艳红

　　　　　　

发生在胃的上皮间叶双向分化的肿瘤非常罕见，描述最多的是高级别癌肉瘤或肉瘤样癌，组织学上含有上皮和肉瘤样梭形细胞成分，上皮成分多为鳞癌或腺癌，或局灶可有神经内分泌成分；而肉瘤样成分多为多形性未分化肉瘤，也可向不同方向分化。这些肿瘤主要发生于老年人，具有高度侵袭性生物学行为，导致患者生存时间短[1，2]。另一种常见具有双向分化的肿瘤是滑膜肉瘤，文献报道中发生在胃部者，多为年轻患者，且单相型多见，双向分化的滑膜肉瘤极其少见[3]。

　　胃母细胞瘤是一种罕见的上皮和间叶双向分化的胃肿瘤，年由Miettinen等[4]首次报道后，迄今仅检索到7例文献报道。肿瘤形态学上，所有病例均由肿瘤性上皮成分和间叶成分构成，细胞均具有轻度不典型性，局灶呈浸润性生长；免疫组织化学染色显示两种成分分别不同程度表达波形蛋白、CD10、CD56和细胞角蛋白，Ki-67染色显示阳性指数低；临床过程相对惰性，仅1例发生淋巴结和远处转移，表明胃母细胞瘤可能是一种低级别恶性肿瘤。

　　　　　　

1．命名及临床表现： 　　年Miettinen等[4]首先报道了3例发生在胃的上皮间叶双向分化的肿瘤，并将其命名为"胃母细胞瘤"，随后Shin等[5]、Wey等[6]、Ma等[7]及Fernandes等[8]相继各报道了1例胃母细胞瘤。7例胃母细胞瘤的临床病理学特征见表1。男性5例，女性2例，年龄范围9～30岁，平均年龄21岁，中位年龄19岁；所有患者均无特征性临床表现，最常见为腹部疼痛和肿块，其余症状包括乏力、贫血、便秘或便血等。

2．影像学特点： 　　文献报道的7例中，仅1例详细描述了其影像学特征[8]，另6例均简单地描述为影像学发现胃部占位性病变。Fernandes等[8]描述的1例胃母细胞瘤CT显示：胃窦部见一分叶状囊性肿块，最大径13cm，其内可见多发性小囊腔，大小不一，向胃窦浆膜面凸出，边界较清，局灶可见点状钙化。静脉内注射造影剂后，瘤体边界和内部间隔中等程度强化。增强扫描后病变被认为是凸出于胃窦的或主要发生于肠系膜的肿块。MRI(静脉注射造影剂)提示：该病变起源于胃窦壁，其内可见大小不一的囊腔，直径数毫米到8cm不等；囊腔内容物在T1WI同相位上呈低信号，在T2WI上明显呈高信号；而瘤体边界处和内部间隔与平滑肌壁同等强度，在T2WI上和增强T1WI，静脉内注射造影剂后显示中等强度强化，肿瘤未发现侵犯邻近脏器、肠系膜血管及腹膜种植证据。

　　3．病理学特点： 　　文献报道的7例中位于胃体2例，胃窦4例，远端胃1例；肿瘤均不同程度的浸润胃壁，3例浸润胃壁全层，3例位于黏膜下层到浆膜层之间，1例局限于黏膜下层；大体上肿瘤呈多结节状或分叶状，边界清楚，4例瘤体切面为实性，3例为囊实性肿块，伴囊性变及出血性区域，切面灰黄灰白、灰红灰褐或粉红色；瘤体直径3.8～15.0cm，平均直径7.7cm，中位直径6.0cm。显微镜下，上皮和间叶成分以不同比例构成，文献报道中3例以间叶成分为主，2例以上皮成分为主，2例上皮和间叶成分所占比例相似；瘤细胞在胃壁各层中浸润性生长，细胞呈一致的短梭形或卵圆形，胞质少，弱嗜酸性，核仁小或无明显核仁；多数细胞呈片状或束状排列，构成了肿瘤的主体，即所谓的间叶性成分，亦可疏松网状或旋涡状生长，部分疏松网状的区域，形成海绵状血管瘤样结构，甚至梭形细胞间质中可见明显的红细胞外渗[7]；间质可伴黏液样变性或显著硬化，可出现多核巨细胞，偶见坏死和钙化[7，8]；上皮样成分形成巢团状、腺管样或rosette样菊形团结构，管腔内可见嗜伊红染分泌物，文献报道中5例可见明显的管腔样分化并管腔内含嗜伊红分泌物，尽管上皮样成分在间叶成分中融合性生长，但上皮成分与间质成分间界限较明确；肿瘤细胞有轻度不典型性，核分裂象少见，多数核分裂象为0～5个/50HPF，仅1例高达30个/50HPF[4]。

免疫组织化学染色显示：这两种成分表达波形蛋白、CD10、CD56和细胞角蛋白的情况不同。间叶性成分表达波形蛋白、CD10和CD56，而不表达细胞角蛋白；上皮成分广谱细胞角蛋白(AE1/AE3和CAM5.2)呈弥漫强阳性，不表达波形蛋白，CD10和CD56的表达情况不一，7例中CD10在5例的上皮成分中不表达，1例弥漫表达，1例局灶表达，而在间叶成分中6例弥漫表达，仅1例局灶表达；而CD56在上皮和间叶成分中均可阳性。不同区域Ki-67阳性指数分布不均匀，多数肿瘤的大部分区域Ki-67阳性指数较低，多数5%，1例报道中局灶高达40%左右，表明部分肿瘤细胞具有相对强的增殖活性[7]。所有病例中其余标志物：CKIT、DOG1、CD34、S-蛋白、calretinin、嗜铬粒素A、突触素、平滑肌肌动蛋白、结蛋白等均呈阴性。4例中荧光原位杂交(FISH)检查未发现有SS18基因重排和CKIT基因突变[4，7]。超微结构研究发现，上皮细胞内含细胞桥粒和微绒毛，支持向上皮方向分化。

　　4．诊断与鉴别诊断： 　　胃母细胞瘤虽是一种组织学上表现为上皮和间叶双向分化的肿瘤，但不具有我们通常所认识的"癌肉瘤"的高度恶性生物学行为，也不具有"癌肉瘤"高级别的、重度不典型细胞学特征。亦与双相型滑膜肉瘤、畸胎瘤、间皮瘤等其他双向分化或多向分化特征的肿瘤不同。胃母细胞瘤形态学上上皮成分形成管状/腺样结构，并与梭形间叶成分以不同比例混合存在；无论哪种成分，细胞形态学具有轻度(较少情况为中度)不典型性，且多发生于年轻患者。因此临床上对于一个年龄30岁的胃肿瘤患者，结合典型的组织形态学(双向分化、浸润性生长方式、温和的细胞形态学及管腔内嗜伊红染分泌物)和免疫表型特征，应考虑到本病存在的可能性。鉴别诊断主要包括：滑膜肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、平滑肌肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、胃肠道间质瘤等。组织形态学上要与双向分化的滑膜肉瘤鉴别，发生在胃的滑膜肉瘤罕见，且报道的2例均为单相型滑膜肉瘤，免疫组织化学梭形瘤细胞表达细胞角蛋白(CK)、上皮细胞膜抗原和CK19有助于鉴别二者，且存在SS18基因重排[1，2]；癌肉瘤是一种高度恶性肿瘤，细胞异型性较大，核分裂象较多，增殖指数较高，且通常发生在老年人，几乎不发生在儿童；畸胎瘤是向多胚层分化的基础上形成的，胃的畸胎瘤发生在婴幼儿，且男性好发，组织学显示非常宽泛的形态学分化特征[9，10]，通常包括神经组织、神经上皮、上皮、软骨、平滑肌等成分，而胃母细胞瘤缺乏这些成分。尽管胃母细胞瘤中梭形细胞成分与平滑肌肉瘤在形态学上有时很难区分，然而免疫组织化学后者SMA和结蛋白阳性，炎性肌纤维母细胞瘤通常有明显的炎性细胞浸润和2p23染色体上间变性淋巴瘤激酶(ALK)的重排，但形态学上不具有上皮样成分等特征可兹鉴别[11]；胃肠道间质瘤在免疫表型上表达CKIT、DOG1和CD34，形态学上不存在突出的上皮分化成分，特别是腺管管腔内的嗜伊红染分泌物，且存在CKIT或PDGFRA基因突变。

　　5．治疗及预后： 　　胃母细胞瘤与胸膜肺母细胞瘤、肝母细胞瘤及肾母细胞瘤不同，这些肿瘤含有不成熟的成分，并具有明确的恶性征象，而胃母细胞瘤具有低级别的细胞学特点及惰性的临床过程。由于胃母细胞瘤罕见，目前没有统一的治疗方案，最佳的治疗策略仍然未知，外科手术切除被认为是最好的治疗方案。文献报道的7例中，2例患者在术前接受化疗，但是肿瘤对化疗均无显著的反应[6]；1例术后接受了局部放疗，然而作者没有描述该患者对放疗的具体效应，但该患者随访14年情况良好[4]。有关胃母细胞瘤的生物学行为仍然不甚清楚，文献报道的7例中，仅1例发生了淋巴结和远处转移[6]，而该患者仅随访了3个月。其余6例均表现为惰性的临床过程。7例患者随访3个月至14年，均无病生存，7例临床特征均提示该肿瘤是一种低级别的恶性肿瘤。胃母细胞瘤的临床预后仍然有待于对已知患者的长期密切随访。

　　病理医师诊断胃母细胞瘤中存在最主要的问题是由于该肿瘤罕见，且各类专业书籍中未见对该肿瘤的临床病理形态学有所描述。国内刘键平和刘卫平[12]在年通过复习Miettinen等人报道的3例胃母细胞瘤，以医学新闻的形式在《中华病理学杂志》上简单的介绍了这一肿瘤。由于其多样的组织形态学特征，活检组织标本诊断胃母细胞瘤几乎是不可能的。梭形细胞区域可能被认为是一些低级别的肉瘤，实性巢状区域可能与神经内分泌肿瘤类似，而小管样结构可能被误认为是上皮性肿瘤，因此对于儿童或年轻患者的胃肿瘤，病理医师应该想到该肿瘤存在的可能性。

　　参考文献： 　　[1]ChoiKW,LeeWY,HongSW,etal.Carcinosar 　　[2]CirocchiR,TrastulliS,DesiderioJ,etal.Gastriccarcinosar 　　[3]KamataK,WadaR,YajimaN，etal.Primarygastricsynovialsar 　　[4]MiettinenM,DowN,LasotaJ,etal.Adistinctivenovelepitheliomesenchymalbiphasictumorofthestomachinyoungadults("gastroblastoma"):aseriesof3cases[J].AmJSurgPathol,,33(9)：–. 　　[5]ShinDH,LeeJH,KangHJ,etal.Novelepitheliomesenchymalbiphasicstomachtumour(gastroblastoma)ina9-year-old:morphological,ultrastructuralandimmunohistochemicalfindings[J]．JClinPathol,,63(3)：–.DOI：10./jcp... 　　[6]WeyEA,BrittonAJ,SferraJJ，etal.Gastroblastomaina28-year-oldmanwithnodalmetastasis:proofofthemalignantpotential[J].ArchPatholLabMed,,(8)：–.DOI：10./arpa.--CR. 　　[7]MaY,ZhengJ,ZhuH,etal.Gastroblastomaina12-year-oldChineseboy[J].IntJClinExpPathol,,7(6)：–. 　　[8]FernandesT,SilvaR,DevesaV，etal.AIRPbestcasesinradiologic-pathologiccorrelation:gastroblastoma:ararebiphasicgastrictumor[J].Radiographics,,34(7)：–.DOI:10./rg.. 　　[9]KhargaB,KumarV,PrabhuPS,etal.Neonatalgastricteratoma:arareentity[J].JClinDiagnRes,,8(1)：–.DOI:10./JCDR//.. 　　[10]YajiPR,JoshiS,KinhalV，etal.Gastricteratomainaninfant:ararecasereportanddiscussion[J].IndianJSurg,,75(Suppl1)：–.DOI:10.7/s---7. 　　[11]魏建国，许春伟，孙爱静．ALK阴性的胃炎性肌纤维母细胞瘤一例[J]．中华病理学杂志，，44(6)：–．DOI：10./cma.j.issn.-..06.. 　　[12]刘键平，刘卫平．所谓"胃母细胞瘤"：一种新的上皮间叶双相分化的胃肿瘤[J]．中华病理学杂志，，39(2)：11．DOI：10./cma.j.issn.-..02..

　　　　

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