我们可以享受哪些医保待遇这份实用指南,请
2020-2-25 来源：本站原创 浏览次数：次名医精术
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我可以享受哪些医保待遇？
——医保待遇保障篇
一、住院和门诊大病医疗费用起付线有什么规定？
答：一、二、三级定点医药机构起付线分别为元、元、元，社区定点医药机构起付线按照一级定点医药机构执行。年1月起，青医附院、医院、医院、海慈医疗集团、医院、解放军医院起付线调整为元。
参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付线按照%执行；第二次住院的，起付线按照50%执行；第三次及以上住院的，起付线统一按照元执行。
参保人门诊大病治疗的，在一个年度内负担一个起付线。其中，精神病患者门诊大病起付线取消；尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、结核病门诊大病患者与住院合并只负担一个起付线。
二、什么是基本医疗保险“三个目录”？
答：参保人参保后，并不是所有的医疗费用都能够纳入报销范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范，即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入医保统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接进入医保统筹报销，乙类药品和项目须先个人自负一定比例才能进入医保统筹报销。
三、职工住院基本医疗保险报销比例是多少？
答：在定点医药机构住院发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下：职工医保参保人住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、88%、86%；退休（职）后在一、二、三级定点医药机构分别报销95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，不区分医药机构级别，退休（职）前统一报销95%，退休（职）后统一报销97%。职工医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为20万元。
四、居民住院基本医疗保险报销比例是多少？
答：居民医保参保人住院，发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下：一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、80%、70%；二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、75%、55%；少年儿童和大学生在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，报销比例提高5个百分点。居民医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为18万元。
五、大病医疗保险报销哪些医疗费用?
答：职工和居民参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险报销后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险报销：
（一）符合医保支付范围、超出基本医疗保险年最高支付限额以上医疗费用；
（二）符合医保支付范围、个人按照起付线和自负比例负担的医疗费用；
（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入医保支付前个人按自负比例负担的医疗费用。
六、大病医疗保险的起付线和报销比例是多少？
答：职工医保大病医疗保险起付线为10元，居民医保大病医疗保险起付线为10元。其中，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困人口的居民大病医疗保险起付线为0元。
职工和居民参保人个人负担的、符合大病医疗保险报销范围的医疗费用，报销比例如下：
一是对超出基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用，职工医保参保人报销90%；居民医保参保人，一档缴费成年居民报销80%，少年儿童和大学生报销85%，二档缴费的成年居民报销80%。一个年度内最高支付限额为40万元。
二是对基本医疗保险报销后个人负担的医疗费用，在一个年度内累计超过大病医疗保险起付线以上的部分，职工医保参保人报销75%；一档缴费的成年居民报销65%，少年儿童和大学生报销70%；二档缴费的成年居民报销62%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付线为元，超出起付线以上的部分，职工医保参保人报销75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生报销70%；二档缴费的成年居民报销65%。一个年度内最高支付限额为20万元。
七、全民补充医疗保险有哪些保障待遇？
答：一是特药特材保障待遇。对职工和居民参保人使用山东省和我市谈判准入的特殊药品、医用耗材，报销60%—80%。二是大额补助待遇。职工和居民参保人临床必需使用基本医疗保险目录外药品、医疗服务项目、医疗服务设施产生的医疗费用，以及基本医疗保险、大病医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用，个人负担超过5万元起付线的部分（其中，抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭人员不设起付线）报销70%，一个年度内最高支付限额为20万元。
八、职工门诊大病医保报销比例是多少？
答：我市门诊大病政策实行按病种管理，现有56个病种纳入保障范围，分为限额和非限额病种。一个年度内，职工医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用，起付线以上的部分，报销比例如下：在一、二、三级定点医药机构分别报销90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医药机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。
九、居民门诊大病医保报销比例是多少？
答：居民医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用，起付线以上的部分，报销比例如下：一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销80％、70％、65％；二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销80％、65％、55％；少年儿童和大学生在一、二、三级定点医疗机构分别报销90%、85%、80%。在社区定点医药机构，报销比例与一级定点医疗机构相同。
自从年1月1日起，在社区定点医疗机构（医院）发生的超过病种限额标准以上符合规定的医疗费，再报销30%。
居民在社区定点医疗机构（医院）使用基本药物的，报销比例提高10个百分点。
我市门诊大病病种列表
序号
门诊大病病种
统筹支付限额（元）
1
高血压病合并心、脑、肾等并发症
3
2
脑卒中后遗症
2
3
慢性心功能不全
3
4
支气管哮喘
2
5
糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症
3
6
特发性肺纤维化
2
7
再生障碍性贫血
3
8
支气管扩张症
2
9
肾病综合征
0
10
慢性肾功能不全
11
心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗
12
类风湿性关节炎(活动期)
0
13
系统性红斑狼疮
14
癫痫
0
15
帕金森氏病
2
16
肢端坏疽
17
股骨头缺血性坏死
2
18
自身免疫性肝病
19
慢性乙型病毒肝炎、肝硬化
0
20
干燥综合征
21
强直性脊柱炎
0
22
克罗恩病
0
23
戈谢氏病
0
24
精神病
25
尿毒症透析治疗
26
恶性肿瘤
27
器官移植
28
白血病
29
溶血性贫血
30
颅内良性肿瘤综合治疗
31
骨髓增生异常综合征
32
真性红细胞增多症
33
原发性血小板增多症
34
原发性骨髓纤维化
35
过敏性紫癜并肾病
36
特发性血小板减少性紫癜
37
重症肌无力
38
尿崩症
39
皮质醇增多症
40
原发性醛固酮增多症
41
结节性多动脉炎
42
白塞氏病
43
系统性硬化症
44
多发性(皮)肌炎
45
慢性丙型病毒性肝炎
46
肢端肥大症
47
脂膜炎
48
多发性硬化
49
运动神经元病
50
结核病
51
肝豆状核变性
52
血友病
53
原发性肺动脉高压
54
苯丙酮尿症
55
生长激素治疗类矮身材疾病
56
原发性免疫球蛋白缺乏症
十、门诊统筹有哪些保障待遇？
答：门诊统筹，又称社区门诊统筹，职工和居民参保人在社区定点医药机构签约后，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，报销比例如下：
职工医保参保人报销60%，一个年度内最高支付限额为元；
一档缴费成年居民报销50%，一个年度内最高支付限额为元；二档缴费成年居民报销40%（自年1月1日起，报销比例提高到50%），少年儿童报销50%，一个年度内最高支付限额为元；大学生报销80%，暂无最高支付限额。
职工和居民医保参保人使用基本药物的，报销比例提高10个百分点。
十一、长期护理保险有哪些保障待遇？
答：因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理，已达或预期达六个月以上的失能人员，以及患阿尔茨海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，均可申请享受长期护理保险待遇。
职工长期护理保险保障内容分为：一是基本生活照料，参保人依据照护需求评估等级享受相应待遇；二是与基本生活照料密切相关的医疗护理服务，包括治疗急性期后的健康管理和维持性治疗、医疗护理、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等服务。参保人符合规定的生活照料费用和医疗护理费用报销90%。
居民长期护理保险主要保障医疗护理服务，参保人符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费成年居民报销70%。
十二、长期护理保险有哪些护理服务形式？
答：针对失能老人提供四种护理服务形式：一是“专护”，开设医疗专护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务；二是“院护”，开设医养院护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务；三是“家护”，定点护理服务机构照护人员上门提供长期居家照护服务；四是“巡护”，定点护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员上门提供巡诊照护服务。
针对失智老人提供三种护理服务形式：一是“长期照护”，开设失智专区的定点护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务；二是“日间照护”，开设失智专区的定点护理服务机构提供日间托管照护服务；三是“短期照护”，开设失智专区的定点护理服务机构提供的短期照护服务，原则上一年不超过60天。
参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间，不能同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇；参保人享受巡护待遇期间，不能同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。
十三、我市参保人异地就医医保政策如何规定的？
答：一是异地转诊，参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往医院住院治疗费用。二是异地急诊，参保人离开本市期间，因患急症在医院急诊留观（超过24小时）或住院治疗费用。三是异地安置，退休（职）后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员，在居医院住院和门诊大病治疗费用。四是异地长期居住，未取得居住地户籍的退休（职）人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的异地定居人员，在居医院住院和门诊大病治疗费用。五是常驻异地工作，参加职工社会医疗保险的在职职工，因工作需要被单位长期派出在异地工作，以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住，在医院因病住院治疗和门诊大病治疗费用。六是各类人员回原籍治疗，参加社会医疗保险的各类人员，因病回原籍住院治疗费用，以及参加居民社会医疗保险的大学生因病休学期间的门诊大病治疗费用。
以上六类人员发生的符合规定的异地医疗费用，经医保经办机构核准，可纳入医保报销范围。其中，门诊大病医疗费一个年度内累计满0元即可申请报销。此外，参保人员在异地发生意外伤害并住院治疗的，也可按照有关规定申请报销。
我市参保人异地联网结算医疗费用，按照就医地报销范围（医保“三个目录”），以及参保地（我市）报销政策执行。回我市手工报销的参保人，仍执行我市医保“三个目录”及报销政策。
按照现行政策，参保人异地转诊发生的住院医疗费用，医保报销比例降低5个百分点。对未经转诊异地就医的轻症患者，异地发生医疗费用不予报销。
自年1月1日起，我市参保人离开本市到异地就医时，按规定应到本市具医院办理转诊手续，并按以下两种情况报销：一是对按规定办理了异地转诊手续的，维持原规定不变，医院降低5个百分点予以报销；二是对未办理转诊医院住院治疗的，按医疗费用高低确定报销比例：统筹范围内医疗费用在4万元及以上的，医院降低15个百分点予以报销；统筹范围内费用在4万元以下的，医院降低25个百分点予以报销。上述政策调整，体现对重症患者的政策倾斜。
承担异医院名单
医院
医院
青岛市医院
医院
青岛市海慈医疗集团
医院
青岛市医院
胶州市医院
中国人民解放军第医院
医院
医院
医院
山东大学医院（青岛）
医院
山东省眼科研究所
医院
医院
医院
医院
医院
青岛市精神卫生中心
平度市精神病防治院
医院
平度市呼吸病防治所
医院
医院
青医院
医院
青岛西海岸新区医院
莱西市医院
医院
（注：承担异医院名单，根据实际情况适时调整公布）
十四、职工医保个人账户如何计算？
答：一是在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的1.8%计入；二是在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.0%计入；三是在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的2.8%计入；四是退休（职）人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的，按80元计入；70周岁及以上月计入额低于90元的，按90元计入。
十五、我市医疗救助政策对困难居民住院、门诊大病的救助标准是多少？
答：一个年度内，社会医疗保险报销后的个人自负部分，低保家庭成员救助90%，低保边缘家庭成员救助85%，中低收入家庭成员3万元以上的部分救助80%，因病支出型贫困家庭成员、非青岛户籍外来务工人员和在本市各类全日制普通高等院校就读的在校学生，救助标准参照中低收入家庭成员执行。一个年度最高救助限额为13万元。其中，低保家庭成员住院押金减免80%。
十六、我市医疗救助政策对困难居民普通门诊、长期护理保险的救助标准是多少？
答：普通门诊救助，低保家庭成员（含特困人员）一个年度内，在签约定点医药机构发生的医保报销范围内的个人自负部分救助90%，每人每年救助不超过元。
长期护理保险救助，低保家庭成员（含特困人员）一个年度内，在定点护理服务机构发生的长期护理保险报销范围内的个人自负部分救助80%，每人每年救助不超过0元。
十七、特殊人员医疗救助政策如何规定的？
答：低保和低保边缘家庭中的一、二级重度残疾人，低保家庭中80岁以上（含80岁）的老年人，一个年度内，在享受各类救助后，符合医保报销范围的个人自负部分，再救助30%，年度内救助金额累计不超过0元。
低保家庭中的城市社会孤老、年龄不满18周岁的散居孤儿、农村五保对象，在各区（市）指定的定点医药机构就医，符合医保报销范围的个人自负部分，予以全额救助，不设封顶线。
十八、生育保障待遇如何规定的？
答：用人单位按规定参加城镇职工生育保险，其职工符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术，可按规定享受生育津贴、生育医疗费用等待遇。
参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人在定点医药机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，分别报销元/人和元/人,医疗费用总额达不到上述标准的，按实际医疗费用报销。
内容来源：医保办-80996
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