NCCN软组织肉瘤指南四

?肢体/躯干浅表，头/颈部（EXTSARC1-6）

?腹膜后/腹腔内（RETSARC1-4）

?胃肠道间质肿瘤（GIST1-7）

☆GIST活检原则（GIST-A）

☆GIST的病理评估原则（GIST-B）

☆GIST手术原则（GIST-C）

?硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）（DESM-1）

?横纹肌肉瘤（RMS-1）

?肉瘤样本的病理评估原则（SARC-A）

?用于肉瘤诊断的辅助技术原理（SARC-B）

?手术原则（SARC-C）

?放射治疗指南（SARC-D）

?软组织肉瘤的全身治疗药物和方案（SARC-E）

?分期（ST-1）

GIST活检原则（GIST-A）

?GIST是软且易碎的肿瘤，对于原发灶的活检更倾向于运用EUS-FNA而非经皮穿刺活检（由于具有出血及腹腔内肿瘤播散的风险）。

?应基于怀疑的肿瘤类型和疾病程度考虑是否行活检。

?活检是在启动术前治疗之前确诊原发性GIST所必需的。

?影像学引导下的经皮穿刺术可能适用于确认转移性疾病。

?诊断是基于病理学评估原则（见SARC-A）；对于复杂或非常规组织病理特征的病例，建议请专业的肉瘤诊断中心会诊。

?强烈推荐行KIT及PDGFRA突变检测。

?野生型GIST（无KIT和PDGFRA突变）患者应考虑检测琥珀酸脱氢酶（SDH）基因的生殖细胞系突变。

?风险分层：

☆当采用肿瘤大小及核分裂像评估转移性GIST的风险时，很明显难以仅依据病理学特征判断肿瘤的生物学行为；因此，建立了根据肿瘤部位进行风险分层的指南。

☆大多数胃GIST总体上呈现惰性的生物学行为，而小于2cm的肿瘤一般是良性的；见表1：胃GIST：恶性潜能评估指南（GIST-A2/3）

☆小肠GIST与胃GIST相比更具有侵袭性倾向；见表2：小肠GIST：恶性潜能评估指南（GIST-A3/3）

☆结肠GIST最常见于直肠；结肠GIST倾向于具有侵袭性的生物学行为，有核分裂能力的肿瘤可复发及转移，即使肿瘤小于2cm。

☆KIT或PDGFRA的特定突变与肿瘤表型存在一定的相关性，但是突变并不与个体肿瘤的生物学潜能密切相关。累积的数据显示，KIT突变并不优先出现在高分化肿瘤中，也可出现于小的散发性肿瘤和具有良性病程的肿瘤。类似的，PDGFRA基因分析同样不能用于判断个体肿瘤的生物学行为。

表1：胃GIST：恶性潜能评估指南

表2：小肠GIST：恶性潜能评估指南

GIST病理评估原则（GIST-B）

?病理评估应遵循SARC-A概述的指南。

?基于组织切片显微镜检查的形态学诊断是GIST诊断的标准。几项辅助技术有助于支持GIST的诊断，包括免疫组化（95%表达CD，80%表达CD34、DOG1）及分子遗传学检测（KIT或PDGFRA突变）。DOG1免疫染色可能有助于对CD染色无法判断GIST的病例进行诊断。对于复杂或非常规组织病理特征的病例，建议请专业的肉瘤诊断中心会诊。

?对于没有KIT或PDGFRA突变的肿瘤，应考虑进一步采取SDHB免疫组化染色、BRAF突变分析及SDH基因突变分析等评估方法。

?肿瘤大小及核分裂像被用于预测GIST的恶性潜能，尽管显然难以预测个体病例的生物学潜能；核分裂像应在肿瘤增殖最活跃的区域检测有丝分裂率，报告的形式为每5mm2组织内的有丝分裂数量。

?约80%的GIST有编码KIT受体酪氨酸激酶受体的基因的突变；另有5%~10%的GISTs有编码相关的PDGFRA受体酪氨酸激酶相的因突变。约10-15％的GIST无KIT或PDGFRA突变。这些GIST中绝大多数具有琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能性失活，其可以通过免疫组织化学中SDHB的缺乏表达来检测。SDH复合物的失活可以由突变或表观遗传沉默引起。少数保留SDH表达的GIST具有NF1的失活突变或BRAF的活化突变。

?GIST中的KIT及PDGFRA突变的结果是具有持久酪氨酸激酶活性的蛋白得以表达。如果治疗计划包括给予酪氨酸激酶抑制剂，则应行肿瘤的遗传学检测，因为KIT及PDGFRA特定区域的突变（或无突变）与酪氨酸激酶抑制剂治疗应答（或无应答）相关。然而，不能根据原发部位或组织病理特征准确预测基因突变的类型。

?具有SDH突变的GIST在年轻个体的胃中出现，经常转移，可能涉及淋巴结，并且通常生长缓慢。他们通常对伊马替尼耐药。

?在晚期GIST患者中，当具有KIT外显子11突变时，大约90%的患者可从伊马替尼治疗中获益；当具有KIT外显子9突变时，大约50%的患者可从伊马替尼治疗中获益，将伊马替尼剂量从标准的mg提高至mg可提高治疗的应答率PDGFRA基因的多数突变与对伊马替尼治疗产生应答有关，而DV是个例外。在无KIT及PDGFRA突变的情况下，仅有少数晚期GIST患者获益于伊马替尼治疗。产生获得性耐药的转移性病灶通常是KIT及PDGFRA出现继发性伊马替尼耐药突变的结果。伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼的患者，符合使用舒尼替尼治疗的指征。而瑞戈非尼的使用指征则是伊马替尼和舒尼替尼使用后疾病进展。

GIST手术原则（GIST-C）

原发性（可切除）GIST

外科手术应追求完整切除肿瘤并达到切缘组织学阴性。

?因肿瘤很少出现肌间浸润，所以扩大切除术（如全胃切除术）很少使用。通过节段性或者楔形切除以获得阴性切缘经常是合理的。

?淋巴结清扫通常不是必须的，因为淋巴结转移的几率低。然而，在具有SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理性增大的淋巴结。

?因GIST肿瘤质地易碎，因此手术中因尽量避免破坏肿瘤的假包膜。

?对于术后病理镜下切缘阳性的患者，通常并无再次手术切除的指征。

手术切除应尽量减少并发症，通常应该避免复杂的多器官联合切除。如果外科医师考虑可能需要多器官联合切除，应当就术前伊马替尼治疗进行多学科联合会诊。类似的，对于直肠GIST应该行保留直肠括约肌的手术。如果行经腹会阴切除术方能获得阴性切缘，则术前应考虑予以伊马替尼治疗。

在某些特殊解剖部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）的GIST，可考虑由经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。

?仍然必须遵守所有肿瘤外科切除的原则，包括保留肿瘤假包膜及避免肿瘤播散。

?切除的肿瘤应包在塑料袋中移出体外以避免肿瘤破裂及播散。

不可切除或转移性GIST

伊马替尼是转移性GIST治疗的首选。外科手术可能适用于：

?伊马替尼难治的局部肿瘤进展

?对术前伊马替尼治疗产生了良好应答的局部晚期或之前无法手术切除的病灶。

伊马替尼停药后可马上手术，患者术后能口服药物后可立即重新服用伊马替尼。如果正在使用其他TKI，比如舒尼替尼或瑞戈非尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据患者恢复情况或临床判断确定重新开始用药的时机。

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（所有内容均为黄志锋医生译自NCCN指南）

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