骨与关节结核
2019-2-9 来源：本站原创 浏览次数：次骨与关节结核
骨与关节结核是结核杆菌侵入骨或关节而引起的继发性慢性感染性疾病。中医：称之为骨痨、流痰。
本病为多发病，好发于负重大、活动多、容易劳损的松质骨部位，如脊柱（40%）、膝、髋、踝、肘等部位，且常单侧发病。多见于十岁以下儿童和青壮年，或与结核病人接触传染者。病程长，易损伤骨骺和关节，可致残。近年发病呈上升趋势，无明显性别差异。
病因：
骨关节结核是继发于全身性结核杆菌感染的局部病变，或外伤创口的感染。
原发病灶多为肺结核（血行传播），少数是消化道结核、淋巴结结核（淋巴液传播）；或由临近的结核病灶直接侵犯骨和关节。经过数月或数年，一旦机体免疫力下降，潜伏下来的结核菌就会繁殖起来，破坏骨或关节而产生临床症状．
骨与结核的好发部位是脊柱，约占所有骨－关节结核病人的５０％－７５％，其次是髋关节，膝关节，肘关节，大粗隆等处。
病理分期：分为渗出期、增殖期和干酪样变性期。
分类：单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核
单纯骨结核:松质骨结核，骨干结核，干骺端结核
病理和分型：1.增殖性病变2.渗出性病变3.坏死性病变
结核杆菌由原发病灶经过血运侵入骨和关节，停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骨骺和干骺端，或关节的滑膜。
初期，病灶局限于骨组织或滑膜，形成单纯骨结核或单纯滑膜结核。此时，及时治愈，关节机能可以完全保存。当单纯骨结核扩展而侵入关节，或单纯滑膜结核穿透关节软骨而侵入骨组织时，即构成全关节结核。此时，即使结核病变获得愈合后，关节功能也难于保存。
全关节结核、单纯骨结核或单纯滑膜结核突破皮肤形成窦道，就有继发感染的可能。合并继发感染对骨关节结核的预后极为不利。混合感染、关节畸形和强直、脊髓与神经根受压。（窦道、病理性骨折或脱位、寒性脓肿）
效果评估
?治愈：纤维化→钙化→骨化
?静止：纤维包裹
?扩散：液化→脓疡形成
临床诊治：
诊断要点
1、病史（TB史）
2、临床特点：初期隐匿，活动期加重，稳定及静止期无症状。
一、临床表现
1、全身表现
一般无明显全身症状，但活动期可有结核中毒症状：乏力、消瘦、盗汗、潮热、心烦失眠等。
2、局部表现
局部肿胀、功能障碍；疼痛，活动时加重，扣击痛；无红、热现象，即冷脓肿（又称白肿）；可穿破皮肤形成窦道（寒性脓肿及窦道、瘘管）。
早期肌肉痉挛，后期肌肉痿缩及挛缩；脊髓受压表现：肌力减弱、腱反射亢进、感觉减退；四肢关节功能障碍与肢体畸形。
二、分期：
初起期：局部症状，无全身反应
活动期：局部症状＋全身反应
稳定期：症状减轻、ESR↓、X-ray界限清楚
静止期：症状消失、ESR正常、X-ray硬化灶
三、临床理化检查：
A、影像学检查
（a）X线片：基本而重要手段。片示：局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样”死骨，无或少有骨膜反应。
?中心型松质骨结核：骨小梁模糊，呈磨砂玻璃样—死腔—空洞;
?边缘型松质骨结核：骨质缺损，软组织内有脓肿影
?骨干结核：层状骨膜增生，梭形膨大，髓腔内有散在不规则密度减低区。
?干骺端结核：兼有松质骨与密质骨结核的特点,即局部既有死骨形成也有骨膜性新骨形成
?单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增宽
?全关节结核：软骨下骨质破坏—关节间隙变窄，可合并病理性脱位、半脱位、骨折
（B）CT及MRI检查
多用于脊柱和四肢关节结核的检查。
（C）实验室检查
a、血常规：常轻度贫血，合并感染时白细胞升高。
b、血沉（ESR)：活动期增快，可作为判断病灶活动和评价疗效的指标，应定期复查。
c、细菌学检查：抽取脓液或关节液作涂片。找抗酸杆菌。有条件可作细菌培养。
d、结核菌素试验：5岁内未接种过卡介苗的儿童。阳性提示曾有感染OTT（+）。
e、血清抗结核抗体：Ab-Tb-IgG（+）。
（D）病理检查
取病变组织或肿大的淋巴结检查，阳性率约70-80%。
确诊治疗
一、辨病要点
1、病史：有结核病或可疑结核病接触史。好发于儿童及青壮年。
2、好发：脊柱，其次为髋、膝关节。单发或多发。
3、早期全身症状不明显，中后期出现结核中毒症状。
4、起病缓慢，病变关节疼痛，活动不利，逐渐出现关节和肢体畸形，或有寒性脓肿，破溃后有干酪样物，不易
5、脊柱结核可有脊柱侧弯和后凸畸形。可合并截瘫。
6、活动期血沉加快。脓液和病理学检查发现结核改变。
7、X线片：骨质疏松、模糊，溶骨破坏，关节间隙或椎间隙狭窄或消失。
鉴别诊断
一、类风湿性关节炎：年轻女性，小关节对称发病，晨僵，HBL-27阳性。
二、强直性脊柱炎：青壮年男性，早期为一侧骶髂关节或髋关节疼痛、活动受限。逐渐向脊柱蔓延。
三、化脓性关节炎：关节穿刺液的细菌检查有致病菌。
四、骨肿瘤：骨干结核须与尤文氏肉瘤、椎体结核与椎体转移瘤相鉴别。
五、化脓性骨髓炎：全身及局部症状明显，摄片有死骨及新骨生成，血常规示白细胞及中性粒细胞升高。
治疗
早期诊治，预防畸形，减少残废，降低复发率，最大限度保存关节功能。全身治疗和局部治疗相结合，有手术适应症则手术治疗。
A、一般性措施
休息、营养（热量、蛋白质、维生素等）、
支持疗法（输液、必要时输血，合并感染予敏感抗生素）；适当局部制动（是骨－关节结核治疗的原则之一）。
B、治疗方法
（a）抗结核药物：遵守早期，联用，适量，规律和全程的原则，注意药物的副作用。
异烟肼（雷米封）、利福平、链霉素、异胺丁醇、对氨柳酸等。联合用药，选用2-3种，持续使用1-2年（按标准化治疗），定期复查肝肾功能。术前使用抗结核药物至少2周以上，局部可行脓肿穿刺（减压）、注射抗结核药物。
（b）手术
手术目的：清除病灶，稳定骨骼，矫正畸形，重建功能。
病灶清除术：在抗结核药物和其他支持疗法的配合下，及时、彻底地清除结核病灶，可缩短疗程，提高疗效，尽可能保留关节功能，矫正关节畸形以重建功能。
适应症：明显死骨、多脓肿、长期窦道、神经损伤、全关节结核。
禁忌症：重要脏器有活动性结核、全身情况不能耐受手术、对抗痨药耐药。
（c）中药
分证论治（参照痨症，中药内服外用，略）
骨关节结核治愈的标准
１、体温正常，食欲良好．
２、病灶局部皮温正常，无压痛和叩痛，无肌痉挛，无脓肿和窦道，关节活动时无疼痛．
３、ＥＳＲ多次复查正常．
４、Ｘ片，ＣＴ或ＭＲＩ显示骨破坏去骨小梁修复，无死骨和脓肿影像，有植骨者已愈合．
５、治疗结束，随访３年无复发征象．
C、预防与调护
一、预防
加强营养，增强体质，勿随地吐痰，积极治疗肺结核病。
二、调护
活动期绝对卧床休息，稳定期适当活动饮食、定期服药及检查肝肾功能、神经功能等。
D、预后
有特效药物治疗，但失治误治常导致脊柱和肢体畸形、关节功能障碍或残疾。
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