大咖来啰新辅助治疗快速发展,软组织肉

编译：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

目前，软组织肉瘤的治疗以手术切除加放化疗的综合治疗为主。随着新辅助治疗的发展及靶向治疗的兴起，软组织肉瘤的治疗选择得以丰富，为患者带来更好的获益。特别采医院的岳斌教授和内医院的王跃文教授，分享他们在软组织肉瘤的新辅助治疗与靶向治疗的经验。

医院骨肿瘤科主任

青岛市医学会骨科学分会副主任委员、骨肿瘤学组主任委员、骨科青年委员会副主任委员山东省医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员、副主任委员

山东省医师学会骨科学分会骨肿瘤学组委员国家医师学会骨肿瘤学组委员中国生物材料学会骨再生材料学组委员残疾人保肢协会关节学组委员中国老年学和骨质疏松学会骨肿瘤学组委员中国整形美容协会肿瘤整形分会委员中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员

内医院骨科B区主任

在骨与软组织恶性肿瘤，关节疾病的诊治等骨科领域造诣颇深中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作委员会委员、四肢骨肿瘤工作委员会委员内蒙古自治区医师协会骨肿瘤专业委员会主任委员、关节外科医师分会副主任委员内蒙古自治区医学会骨科学分会骨肿瘤学组副组长、骨科学专科分会常务委员、运动医学专科分会常务委员、创伤专科分会常务委员

软组织肉瘤的诊断与治疗现状

岳斌教授：软组织肉瘤的发病率较低，在山东省的恶性肿瘤中只占1%。然而软组织肉瘤的治疗却很困难，最主要是由于其细胞分型与生物学行为的多变。国际上软组织肉瘤有19种组织分型和50多种亚型，每一类型的肿瘤生物学行为差异巨大，即使是组织分型与亚型相同的软组织肉瘤，其生物学行为也可能完全不一样，然而目前尚无针对某个特定肿瘤分型的诊疗规范。软组织肉瘤的治疗目前仍以手术切除为主，其中的重点是手术边界的选择，当然有些病例无法达到正常的安全切缘。目前对于安全手术切缘的范围存在争议，医生处理策略虽不同，但存在一定的共识，即不能达到安全切缘的情况下有人认为软组织肉瘤在手术中切除边界应为距离肿瘤边缘2～3mm的正常组织，如果存在腱膜（阻挡效果好）可以保留一层腱膜，如果在磁共振上观察到增强信号，则在增强信号扩大的1cm附近切除。实际上，软组织肉瘤在手术切除中不一定能达到安全切缘的切除条件，因为软组织肿瘤往往和血管神经共存，为了保留血管神经的主要功能时难以在安全切缘外完全切除肿瘤，此时应对肿瘤进行放化疗处理。综合看来，目前软组织肉瘤的主要治疗策略是手术切除加放化疗的综合治疗。

王跃文教授：基于我国特别是内蒙古自治区的经济状况、疾病认识和患者习惯，软组织肉瘤患者确诊时大多已为晚期，为肿瘤治疗带来很多挑战。另外，软组织肉瘤分型特别复杂且发病率低，早期诊断非常困难。任何疾病都提倡早诊断、早治疗，如果诊断或治疗不及时，肿瘤生长巨大且恶性，给治疗带来很多的困难。因此，我们一定要重视全民教育，提高肿瘤预防、早期诊断、尽早治疗的意识。

软组织肉瘤新辅助治疗中新辅助化疗可能成为推荐

岳斌教授：在有把握术中彻底切除肿瘤的前提下，一般不进行术前干预，但如果没有把握，可考虑在术前选择放疗或化疗。国际上认为术前放疗能缩小瘤块、减少卫星灶，但目前争议很多，大部分观点还是不支持术前放疗。因为术前放疗会引起组织水肿，导致肿瘤边界不清楚。虽然理论上减少了卫星灶，但是也增加了手术的难度与风险。因此，随着科学的发展，新辅助化疗有可能成为推荐。

既往新辅助化疗多用于骨肉瘤，软组织肉瘤应用较少。大多数软组织肉瘤对化疗不敏感，仅有少数如尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤对化疗敏感性较好。如果术前预估肿瘤无法达到安全切缘或累及多个组织或血管，可以考虑新辅助化疗。新辅助化疗一般进行2～4个周期，每个周期后对肿瘤进行评估，如果肿瘤对化疗敏感则化疗到4个周期后尽快手术。如果肿瘤化疗1～2周期不敏感则应尽早进行手术。新辅助化疗不仅术前缩小病灶，还能为术后化疗提供方案、剂量等依据。

靶向治疗能降低软组织肉瘤的复发风险

岳斌教授：随着医学的发展，近年来靶向药物的发展速度非常快，为肿瘤治疗领域带来了天翻地覆的变化。如果患者对化疗不敏感或不耐受，可以选择靶向治疗以降低肿瘤的复发概率，如帕唑帕尼、伊马替尼。用于治疗骨巨细胞瘤的地诺单抗现在已成为术前的主流选择；安罗替尼在晚期肿瘤中的疗效也已经得到验证。相信将来靶向药物与化疗、放疗、手术治疗同步进行，能为患者带来更好的获益。

新辅助治疗为软组织肉瘤创造手术机会

王跃文教授：晚期软组织肉瘤患者手术难度大，新辅助化疗能在术前使肿瘤缩小，为其创造手术机会。内医院是较早在软组织肉瘤中医院，自年至今，一直开展关于软组织肉瘤的新辅助化疗，最常见的病理类型为滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤。肿瘤诊断的三大要素：一是临床表现，二是影像诊断，三是病理诊断。医院在诊断治疗策略上存在局限性，并没有进行全面的诊断，往往缺乏病理结果，只要发现肿块就直接考虑手术，这将极大影响后续的治疗。手术要达到完全切除，肿瘤外面一定要有正常软组织的囊包裹。举例说明，肿瘤如同蛋黄，在分离蛋黄时不能使蛋黄漏出，因此外科手术需要有一个良好的边界——安全切缘。而完整切除除了切除肿瘤本身，还要把正常组织的边界以及边界反应带一并切除，因为这里可能存在一些小型卫星灶。如果肿瘤太大，一定要想办法缩小肿瘤，创造安全边界，达到切除标准。在新辅助化疗后，要与病理科密切合作，评估安全切缘、肿瘤坏死率等，根据评估结果改进化疗方案。因此在治疗过程中，外科医生一定要明白外科分期的意义，在外科分期的指导下进行标准手术。此外，术后需患者配合进行辅助化疗以抑制杀灭一些小型的转移病灶。

软组织肉瘤的新辅助治疗策略仍需不断探索

王跃文教授：骨肉瘤经过20年新辅助化疗的应用，总体5年生存率从17%提高到65%，是里程碑式的跨越。但是新辅助化疗的效果因人而异，超过30%的患者对化疗不敏感，因此需要开发新药物、新方法。通过对肿瘤机制与弱点的研究，目前临床上出现了抗血管生成治疗、免疫治疗等新方法。安罗替尼是一种多靶点抗血管生成靶向药，对晚期软组织肉瘤的疗效显著。目前我们正在摸索，如何在新辅助化疗的基础上联合安罗替尼以提高疗效。由于抗血管生成药物同时存在“血管正常化”及“降低肿瘤血管密度”的两重效应，与化疗联合进行新辅助治疗，其中的平衡点是需要考虑的关键问题，我们正在努力地探索。

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