2016原发性醛固酮增多症的临床实践指南

近日，由内分泌临床指南小组委员会的主席、6名内分泌专家、1名方法学专家、1名医疗作家成立的专责小组发布了最新的原发性醛固酮增多症的临床实践指南，包括原发性醛固酮增多症的筛查、诊断和治疗。该文刊登在TheJournalofClinicalEndocrinologyMetabolism杂志上。

研究者通过系统评价与基础研究，制定了该指南的治疗关键与预防建议；使用了分级、评估、开发和评价标准来描述证据的质量和强度。本文以“推荐”作为强证据建议，“建议”作为弱证据建议。

对高血压与低血钾的高危人群来说，建议原发性醛固酮增多症筛查通过肾素比值作为标准方案。建议所有原发性醛固酮增多症患者接受肾上腺CT作为初始检查，以检测亚型、排除肾上腺皮质癌。

原发性醛固酮增多症（PA）是一类由于醛固酮分泌过多，超出血钠与自主性调节系统（如血管紧张素II、血钾浓度等）的控制，导致血钠超负载的综合征。

因此，这类醛固酮分泌失调可导致高血压、心血管损害、钠潴留、血浆肾素受到抑制、钾排泄增加，长期发展将导致低钾血症。

PA常见病因包括：肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见病因可见肾上腺癌或家族性醛固酮增多症。

该指南主要包括：

1、筛查

高危人群：

（1）不同时间段检测3次的血压均持续高于/；

（2）血压高于/90且对3种常见抗高血压药物（包括利尿剂）耐受；

（3）需接受四联以上的抗高血压药联合治疗且血压低于/90；

（4）高血压合并肾上腺偶发瘤；高血压伴睡眠呼吸暂停；

（5）高血压具有早发性高血压家族史或年轻时即发生脑血管意外（＜40岁）；

（6）高血压原发性醛固酮增多症患者的一级亲属。

首选方法：血浆醛固酮-肾素比值（ARR）检测。

ARR是目前筛查PA最可靠的方法，但仍有假阳性与假阴性的可能，影响因素包括：

（1）药物：β-肾上腺素阻滞剂、中枢激动剂（如可乐定、α甲基多巴）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、排钾利尿剂、保钾利尿剂、ACE抑制剂、ARBs、Ca2+阻滞剂（DHPs）、肾素抑制剂；

（2）血钾状态：低血钾、高血钾；

（3）钠摄入：减少、超载；

（4）年龄状态：绝经前期妇女；

（5）其它原因：肾损害、假性醛固酮减少症-2、怀孕、肾血管性高血压、恶性高血压。

ARR检测条件为：患者清晨起床后至少2小时，静坐5-15分钟后，测定前不限制患者盐的摄入，轻度高血压患者可停用降压药，不能停药者选用对ARR影响小的药物。

下表为对ARR影响小的药物：

ARR的临界值是主要依靠实验室检测，基于血浆醛固酮浓度（PAC）、血浆肾素活性（PRA）和直接肾素浓度（DRC）检测而调整的。

2、确诊

该指南推荐：ARR阳性患者不能直接进行亚型分型，需接受1项以上的确诊试验以证实或排除诊断。然而，若患者出现自发性低血钾、血浆肾素低于检测水平且血浆醛固酮浓度（PAC）＞20ng/dL（pmol/L），可无需进行进一步的确诊试验。

确诊试验包括：开博通试验、口服盐负荷试验、盐水输注试验、氢化可的松抑制试验。

3、亚型分型

在亚型检测中，所有PA患者需首先接受肾上腺CT检查，除外肾上腺皮质癌（通常为较大包块），有助于放射科医生与外科医生的介入治疗。

当外科治疗对PA患者是可行且有效时，推荐放射科医生需使用AVS来区分单侧或双侧肾上腺疾病。若年轻患者（＜35岁）伴自发性低血钾、醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺病变（CT检查符合肾上腺皮质腺瘤特征），可不需要进行AVS检查。

对20岁以前确诊为PA，且伴有早发性（＜40岁）PA或脑卒中家族史的患者，建议进行I型家族性醛固酮增多症（FH-I）的基因筛查，最常见的是CYP11B1/CYP11B2嵌合体。对幼年型PA患者，建议进行3型家族性醛固酮增多症（FH-III）的基因筛查，最常见的是KCNJ5基因突变。

4、治疗

（1）对确诊的单侧PA（如APA、UAH）患者，首选单侧腹腔镜下肾上腺切除术。若患者不愿意或不能接受手术，采用药物治疗，如：盐皮质激素受体（MR）拮抗剂。若ARR阳性患者不愿意或不能进行后续检查，同样建议采用药物治疗如MR拮抗剂。

腹腔镜下肾上腺切除术的优势在于：恢复内源性醛固酮的正常分泌、解决低血钾、降低血压，和/或减少控制血压所需的药物种类。

术前管理：纠正高血压与低血钾，必要时可能推迟手术，增加MR拮抗剂治疗。

术后管理：术后尽早检测血浆醛固酮与肾素活性水平，作为术后早期的生化反应指标。同时，术后第1天停止补钾，停用螺内酯，如需要减少抗高血压药物用量。术后补液选择不含钾的生理盐水，除非血清钾水平极低（如＜3.0mmol/L）。术后第一周，建议患者不限制钠摄入，避免发生高血钾，导致慢性对侧肾上腺抑制。

肾上腺切除术患者中约5%发生持续性醛固酮减少，需要盐皮质激素替代治疗（如：氟氢可的松）。术前肾小球滤过率(GFR)的降低与血清肌酐增加、及术后肌酐与微量蛋白尿的增加都能预测术后血钾升高。

（2）对确诊的双侧肾上腺病变导致的PA患者，首选药物治疗如MR拮抗剂。同时，建议将螺内酯作为一线，依普利酮作为替代。

双侧肾上腺病变包括：特发性肾上腺增生（IAH）、双侧APA和GRA。

对GRA患者，推荐的一线治疗为：最低剂量的糖皮质激素，以降低ACTH水平、恢复血压与血钾的正常水平。此外，若单独服用糖皮质激素不能使血压正常，可联用MR拮抗剂。对PA患儿，糖皮质激素需根据年龄与体重而调整，血压控制目标也需根据年龄与性别的正常值确定。