376例膝关节周围骨巨细胞瘤的临床特征分

本文原载于《中华骨科杂志》年第2期

本医院陈伟医师推荐

骨巨细胞瘤是临床常见骨肿瘤，病理生理表现为交界性肿瘤，故其合理的治疗方案及预后评估难以形成统一共识，目前多依靠临床主观经验。本研究是我国进行的一项多中心、大样本的骨巨细胞瘤流行病学调查，其涵盖了肿瘤分级、患者一般情况等详细的流行病学内容，更重要的是，对于肿瘤的治疗方式，笔者也进行了统计，这就使得本文不仅局限于传统的流行病学范畴，更加向临床靠近，是对骨巨细胞瘤的临床流行病学研究。本研究设计合理，指标详细，结果可信，讨论深入，语言流畅，十分值得广大骨肿瘤科医师学习。

骨巨细胞瘤(giantcelltumors，GCT)是临床常见的骨肿瘤之一，有研究报道占原发骨肿瘤的3%~8%［1-3］，但中国人的GCT占原发骨肿瘤的20%左右，高于欧美［4-5］。GCT的好发年龄20~40岁，女性略多，多数肿瘤位于股骨下端和胫骨近端，占全身各部位GCT的50%以上［6-9］。GCT是具有局部侵袭性的中间型骨肿瘤，但仍有20％~30％的患者有持续进展的潜在恶性，约5％出现肉瘤变，组织学上无恶变即可发生转移，肺转移的发生率为1％~4％［10］。据文献统计GCT的术后复发率为10%~65%［3,11］。鉴于其高发病率和高复发率，GCT是目前最具争议的骨肿瘤研究热点之一。

Cooper和Travers［12］在年首次对该疾病进行了描述；年Bloodgood［13］将该疾病命名为骨巨细胞瘤；年Jaffe等［14］根据单核基质细胞的形态、细胞核大小及深染程度、有无核分裂等确定了GCT的病理组织学分级；年Campanacci等［6］基于X线片骨皮质破坏的程度提出影像学分级系统；近些年胡永成等［15］根据GCT的数字化三维形态学特征，提出膝关节周围骨巨细胞瘤临床评分系统（giantcelltumorscoringsystem，GCTS），GCTS涵盖了影响骨巨细胞瘤治疗方案选择的主要因素。

国内外文献显示多数学者热衷基于GCT的影像学、外科治疗和术后复发等方面研究，这些研究对于提高GCT的诊断与治疗水平起到非常重要的作用，但关于单膝关节周围GCT的大样本流行病学特点的报告非常少见。Errani等［16］曾报告年至年单中心例GCT的回顾性分析，国内学者牛晓辉等［17］曾报告年至年单中心例GCT病例资料，均已包含大样本流行病学回顾性调查，但涉及全身多个部位的GCT，并不能代表膝关节周围GCT的临床特征。单中心、多部位、样本量小是目前国内外文献报道GCT的不足和缺陷，降低了对于膝关节周围GCT研究的可靠性，因此，总结多中心、大样本、单膝关节周围GCT临床特征具有重要意义。

中国骨巨细胞瘤协作组（giantcelltumorofChi?na，GTOC）的多中心研究减少了单中心研究的局限性所导致的统计学偏差，同时多中心收集的大样本病例为GCT临床研究提供了条件。本研究回顾国内5个骨肿瘤治疗中心收集的例大样本、单膝关节周围GCT患者资料，目的在于：（1）通过GCT单部位、多中心、大样本资料的复习，回顾性分析膝关节周围GCT的临床和影像学特征；（2）通过总结膝关节周围GCT的临床和影像学特征，认识该疾病的分布特点，为下一步探讨病因、治疗方案及前瞻性研究提供条件。

资料与方法

一、纳入及排除标准纳入标准：

（1）首诊原发或复发的膝关节周围GCT患者；（2）经临床、影像学及病理组织学（活检或手术取材）确诊；（3）经手术治疗；（4）对复发病例不再做重复统计。排除标准：（1）术前确诊GCT，术后病理组织学诊断为非GCT病变；（2）因发生并发症而非肿瘤复发的术后再次入院患者；（3）发生于腓骨近端和髌骨的GCT病变；（4）已确诊但最终未行手术治疗的患者。

二、一般资料

回顾性收集年3月至年7月期间，医院、医院、医院、浙医二院、医院全国5家骨肿瘤治疗中心的例膝关节周围（股骨下段、胫骨上端）GCT患者资料，分析患者临床、影像学及病理组织学特征。

三、临床及影像学特征的定义

Campanacci等［6］提出了GCT的影像学分级系统，肿瘤不论原发或复发，根据影像学特征分为三级。Ⅰ级：病灶周围有清晰的硬化带，骨皮质完整或轻微变薄，但无骨外形的改变；Ⅱ级：病灶周围有相对清晰的边界，但无骨影像学硬化带，骨皮质和反应骨边界很薄，有骨皮质膨胀性改变；Ⅲ级：病灶周围边界模糊，表明有快速穿凿性生长，肿瘤侵入软组织，无反应骨带。按骨折程度进行分型，可分为较轻的简单骨折和较重的复杂骨折。

简单骨折定义：（1）骨折位于关节外；（2）骨折位于关节内，但关节面完整；（3）无移位或轻微移位；（4）肿瘤体积cm3；（5）肿瘤至软骨下骨的距离3mm；（6）无软组织侵袭及肿块。满足上述六条中的（1）或（2），且同时符合（3）、（4）、（5）、（6）时，应考虑为“简单骨折”。

复杂骨折定义：（1）骨折位于关节内且关节面受到破坏；（2）骨折明显移位；（3）肿瘤体积px3；（4）肿瘤至软骨下骨的距离3mm；（5）软组织受到侵袭或出现肿块。当骨折符合上述任何一条或多条时，应考虑为“复杂骨折”［18］。

四、统计学分析

根据膝关节周围GCT的好发年龄，将所有患者分为20岁、20~40岁及40岁三个年龄组。分析膝关节周围GCT的临床特征、影像学表现、手术方法与性别、年龄组的相关性；Campanacci影像学分级和临床特征的相关性；其他影像学表现与手术方法的相关性。

应用SPSS19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行数据分析，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以（x-±s）表示；不同性别、不同年龄组间计数资料的比较应用χ2检验，计量资料采用方差分析；组间的比__较采用独立样本t检验；检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、膝关节周围GCT患者的首诊原、复发情况及性别、年龄分布

纳入本研究的例膝关节周围GCT患者，首诊原发例，首诊复发74例。男例，女例，男女比例为1.1∶1。发病年龄为12~78岁，中位年龄34岁，平均（35.6±12.8）岁;女性发病年龄平均为（33.5±13.2）岁，男性发病年龄平均为(37.4±12.0)岁，女性的发病年龄明显低于男性（t=2.，P=0.）。按年龄组进行分析，20岁以下26例（6.9%），20~29岁例（34.3%），30~39岁例（27.7%），40~49岁68例（18.1%），50岁及以上49例（13%）。男性以30~39岁组占多数（28.8%），女性则以20~29岁组占多数（43.3%），差异无学意义（图1，表1）。

二、膝关节周围GCT的解剖部位分布

表2、表3结果显示，本研究的例膝关节周围GCT资料中，肿瘤位于左膝例（46.5%）、右膝例（53.5%），差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）；40岁以上年龄组左膝发病的比例（38.3%）高于右膝（24.8%），差异有统计学意义（χ2=8.，P=0.）。肿瘤位于股骨远端者占53.7%、胫骨近端46.3%；肿瘤偏心性破坏生长80.9%、中心性破坏生长19.1%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、膝关节周围GCT的影像学表现

例膝关节周围GCT患者中Campanacci影像学分级Ⅰ级30例（8%）、Ⅱ级例（43.1%）、Ⅲ级例（48.9%）；Ennecking分期T0期例（37.8%）、T1期例(36.2%)、T2期98例(26.1%)；周围软组织未受侵袭例（30.6%），周围软组织受侵袭但无肿块例（41.2%），周围软组织肿块形成例（28.2%）。Campanacci影像学分级、软组织肿块情况在性别及年龄的差异均无统计学意义（P0.05，表2，3）。Campanacci影像学分级越高，其发生病理性骨折的比例、囊外病变比例、手术采取边缘切除方式的比例越高（P均0.，表4，图2）。

四、GCT患者病理性骨折发生情况

例患者中发生病理性骨折例（30.6%），女性患者发生率为36.0%（64/），高于男性25.8%（51/），差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）；按年龄分组比较，差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）。例骨折患者中简单骨折73例（63.5%），复杂骨折42例（36.5%）；女性复杂骨折发生率为28.1%（18/64），低于男性复杂骨折发生率47.1%（24/51），差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。但年龄组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。

讨论

一、膝关节周围GCT的发病情况（性别、年龄及部位）

GCT发病率在性别上无明显差异，国外文献报道女性发病率略高。Campanacci等［6］报告例患者中男48.5%，女51.5%；Dahlin［7］报告男44%，女56%。国内文献报道本病男女发病率之比为1.2∶1，本研究发现男性发病略多见于女性，男∶女=1.1∶1，与国内其他学者的报告一致。许多研究证实，GCT好发年龄为青壮年，有文献报道70％~80％的患者发生于20~40岁，较少发生于骨骺闭合之前［6-9］。

本研究结果显示20~50岁患者占80%，与上述文献报道的数据接近。此外，女性发病年龄明显比男性年轻，考虑与女性骨骺闭合相对较早有关。Dahlin等［19］认为如果病变不是发生在骨端或病变发生于骨骺闭合以前，骨巨细胞瘤的诊断应当怀疑。Picci等［20］总结了1例GCT的资料，仅1.7％的患者发生于骨骺未成熟以前。GCT好发于全身负重大关节，膝关节发病率可达50%~70%［11,15,21-22］。究竟膝关节的什么部位发病率高？我们查阅了国内外文献资料，均较少涉及此类报道。本组研究发现，右膝比左膝发病率高，更确切地说，低年龄组右膝所占比例较高，并且随着年龄增长，左膝发病率逐渐增加。究其具体原因，有待今后学者考证或更大样本、多中心、单膝关节GCT的研究。

二、膝关节周围GCT的影像学表现

通常情况下，GCT典型的X线片表现为发生在成熟骨骨端及干骺端邻近关节面的偏心性囊样膨胀性破坏［9］。本组中仅有19.1%的患者是中心性破坏，与文献报道相符。为指导GCT的临床治疗，Campanacci等［6］提出了GCT的影像学分级系统，Ⅰ级占10%~15%，Ⅱ级占70%~80%，Ⅲ级占20%。本研究发现，Campanac?ci分级中Ⅰ级仅占8%，与Campanacci报告的数据比较接近，但Ⅱ级和Ⅲ级分别占43%和49%，与上述数据存在差异，主要考虑是两方面因素：（1）Ⅱ级和Ⅲ级在影像学的表现有时很难辨别清楚或由于不同骨肿瘤治疗中心、不同医生间主观因素所致；（2）不同地区、不同人群的流行病学特征分布不同导致上述情况。具体何为主要原因，有待于今后与多位影像学、统计学专家共同探讨和分析。

GCT肿瘤通常由反应骨及纤维组织形成的包壳所包绕，与周围软组织有较清晰的界限。然而，侵袭性强的病例，反应性包壳非常薄，肿瘤组织可直接侵入肌肉、脂肪等组织。此外，肿瘤还可以累及滑膜组织、关节囊、韧带及肌腱等，甚至可以沿着软组织侵及关节的对侧骨，因此，周围软组织受侵袭情况对于临床指导治疗也有一定的价值。本研究发现，Campanacci影像学分级越高，其发生病理性骨折的比例、囊外病变比例、手术采取边缘切除方式的比例越高。故其对于手术方式的选择和术后复发的前瞻性研究均具有重要的临床和科研意义。

三、膝关节周围GCT的骨折程度

目前，国内外文献关于膝关节周围GCT骨折程度的分型无外乎两分法或三分法。两分法即无骨折和有骨折，这种分型较为简单，因为病理性骨折严重程度不一，故而其对临床指导手术方式的选择有一定的局限性。目前，越来越多的学者开始采用三分法来评估骨折的程度，即无骨折、简单骨折和复杂骨折［15,18］。本研究发现，骨折的发生率女性多于男性，且男性GCT患者发生的骨折多为复杂骨折，而女性多为简单骨折。说明女性比男性易发生骨折，但骨折程度较男性轻。

我们考虑上述现象的原因基于以下两点：（1）女性骨骼一般比男性轻，全身骨骼的总重量大约较男性轻20%，女性骨骼的骨皮质较薄，骨密度较小，骨小梁稀疏；相反，男性骨骼比女性骨骼粗大、长、骨面粗造、凹凸多，骨密度高。（2）肌肉的发育与雄性激素（睾丸素）相关，而女性缺乏该类激素，故男性肌肉比女性厚实、发达。因此，男性骨骼和肌肉对于膝关节的保护作用更强，较少发生病理性骨折；同时，当发生骨折后，由于骨骼密度大、肢体重量大和较强肌肉的牵拉导致男性的骨折程度更为严重［23］。这是从生物力学方面考虑，至于其他方面原因，有待今后更多学者探究。

四、膝关节周围GCT的术式选择

GCT易复发，手术治疗是最为有效的方法。手术方式的选择既要强调肿瘤切除的彻底性，又要考虑膝关节功能的保持或重建，有效地彻底刮除是膝关节周围GCT外科治疗的首选。判定膝关节周围GCT的恶性程度是手术方式选择的关键，其判定遵循临床、影像和病理三结合的原则。手术方法的选择与患者年龄、Campanacci分级、Ennecking分期、软组织受侵袭情况及病理性骨折程度存在统计学上的相关性，但与性别不关［24-25］。

五、本研究的局限性

（1）本研究病例的临床和影像学资料经过严格控制，并且得到多位影像学专家的指导，但仍不可避免存在测量和观察者主观性、局限性偏倚；（2）关于影像学测量因工具较为简单而不免产生误差；（3）由于本研究中样本病例的随访工作进展不顺，获得随访的病例占总样本的比例较小，故本研究未涉及随访资料的分析，因而未能很好的提供患者的疗效评价等结果。

在今后的工作中，及时、准确地进行膝关节周围GCT病例的收集，多中心协同工作，建立术前诊断、术中经过、术后随访资料完善的数据库，定期对其进行统计分析，了解膝关节周围GCT的临床特征和影像学特点，对膝关节周围GCT的临床诊断、治疗和科研有重要意义。本研究通过对多中心、单膝关节周围GCT患者的分析发现，膝关节周围GCT好发于中青年，女性的发病年龄较男性低，女性更容易发生病理性骨折，但是骨折程度均较男性轻。在膝关节周围GCT中，左膝比右膝的发病率低，并且随着年龄的增长，左膝的发病率逐渐增高。加深对膝关节周围GCT临床特征的认识，有助于提高诊断、鉴别诊断水平，并为下一步探讨病因和确定预防方法提供条件，也有助于选择更为合适的手术治疗方法。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-14）

（本文编辑：马宏庆）

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