病理诊断的四个要素

　　来源：临床病理李朵医师

　　病理诊断是对手术切下或尸体解剖取下之肿瘤标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以诊断疾病。病理诊断是研究疾病发生的原因，发病机制，以及疾病过程中患病机体的形态结构，功能代谢改变与疾病的转归，从而为疾病的诊断，治疗，预防提供必要的理论基础和实践依据。

　　病理诊断是对手术切下或尸体解剖取下之肿瘤标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以诊断疾病，更多的是在活人身上，在治疗前，用钳取、切除或切取方法取得肿瘤组织，固定染色后，在显微镜下进行病理诊断。尽管各种影像学技术飞速发展，但是病理诊断仍然是肿瘤各种检查方法中最可靠的，病理诊断被喻为“金标准”，也是疾病的最终诊断。

　　病理诊断是病理医师根据患者的临床特征、组织与细胞形态、免疫表型及基因分型所做出的一个综合判断，每个要素都很重要。

　　一、临床特征

　　病理要密切结合临床，脱离临床的病理诊断是很难经得起时间考验的。不同的疾病有相同的病理形态，同一种疾病有不同的病理形态。临床资料对做出正确的病理诊断至关重要。例如多种骨科疾病，如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、甲状旁腺功能亢进和巨细胞修复性肉芽肿等，这几种疾病镜下都可见较多巨细胞，组织学特点有重叠，单靠组织学来鉴别很困难，应结合临床及影像学特点，根据发病年龄、临床表现、病程进展、对治疗的反应等一起来鉴别。如伴骨质疏松和血钙水平高，要考虑甲状旁腺功能亢进；发生在骺端的多为巨细胞瘤，发生在颌骨的，要优先考虑巨细胞修复性肉芽肿……所以，临床医师一定要提供详细完整的临床资料（PS：每个正规的病理医师本科都是学临床医学的，能看懂）。

　　二、组织与细胞形态

　　我们常说不能“以貌取人”，但组织与细胞形态依然是病理诊断的基础与核心。虽然科技进步，分子病理的发展日新月异，但个人认为一张制作精良的HE切片是没有什么能代替的。上月一个临床怀疑恶性的颈部淋巴结穿刺病例，组织很少，镜下看到少许皮肤及纤维组织，仅小灶见小团淋巴细胞，没有癌及淋巴瘤依据。考虑到有可能是没有取到代表性的病变组织，所以建议重新活检，最好切取完整淋巴结。但临床要求做免疫组化。其实HE切片中没有怀疑的病变，做免疫组化，除了浪费钱和时间，没有任何意义。

　　三、免疫表型

　　恶性肿瘤往往不同程度地去分化，失去正常组织的形态特点，但它们会不同程度地表达一些原有组织的蛋白。所以我们利用免疫组化检测其免疫表型。免疫组化主要在肿瘤的分类及指导治疗中起作用。免疫组化的抗体主要分3类：

　　1）判断组织的发生来源：大部分抗体属此类，如CK、Vim、SMA等；

　　2）反映核增值指数：如Ki-67；

　　3）一些激素或受体：如syn、ER、PR等。病理医师根据HE切片的形态特点，选择合适的免疫标记以帮助诊断与鉴别诊断。但是免疫组化并不是万能的，而且其结果受抗体质量、特异性、操作及标本固定等因素影响。

　　四、基因分型

　　分子病理学的发展，让我们可运用分子和遗传学方法帮助对肿瘤进行诊断和分类，预测对治疗的反应和疾病预后，以及不同基因构成的个体对肿瘤的易感性等。如检测到SYT-SSX融合基因可进一步证实滑膜肉瘤的诊断；基因重排阳性支持淋巴瘤；检测肺癌是否有EGFR、ALK突变等。但值得一提的是：分子病理也不是独立的诊断指标。

　　“现代医学之父”威廉·奥斯勒称病理学乃“医学之本”。病理确实在确诊疾病，指导治疗，判断预后等方面起重要作用，但病理也有很大的局限性，只有临床与病理多沟通合作，才能更好地避免误诊漏诊，推动医学进步！

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