5ik4考点分享护师原发性肾病综合

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原发性肾病综合征病人的护理

（一）病因及发病机制（★★）

原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎均可在疾病发展过程中发生肾病综合征。原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害。引发原发性肾病综合征的肾小球疾病的主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。

（二）临床表现（★★★）

1.大量蛋白尿

典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）的通透性增高，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。

2.低蛋白血症

血浆清蛋白低于30g/L，主要为大量清蛋白自尿中丢失所致。

3.水肿

是肾病综合征最突出的体征，其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。

4.高脂血症

肾病综合征常伴有高脂血症，其中以高胆固醇血症最为常见。甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)也常可增加。其发生与低清蛋白血症刺激肝脏代偿性地增加脂蛋白合成以及脂蛋白分解减少有关。

肾病综合征的临床表现为“三高一低”即高度蛋白尿、高度水肿与高脂血症以及低蛋白血症。

5.并发症

（1）感染：

为肾病综合征常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用肾上腺糖皮质激素治疗有关。感染部位以呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。

（2）血栓、栓塞：

由于有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；某些蛋白质自尿中丢失，以及肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，加之强效利尿剂的应用进一步加重高凝状态，易发生血管内血栓形成和栓塞，其中以肾静脉血栓最为多见。血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。

（3）急性肾衰竭：

因水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿治疗后多可恢复，少数可发展为肾实质性急性肾衰竭，表现为无明显诱因出现少尿、无尿，经扩容、利尿无效。

（4）其他：

长期高脂血症易引起动脉硬化、冠心病等心血管并发症；长期大量蛋白尿可导致严重的蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓。

（三）辅助检查（★★）

1.尿液检查

尿蛋白定性一般为+++～++++，24h尿蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等。

2.血液检查

血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。

3.肾功能检查

内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高。

4.肾B超检查

双肾正常或缩小。

5.肾活组织病理检查

可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。

（四）治疗要点（★★★）

1．一般治疗

卧床休息至水肿消退，但长期卧床会增加血栓形成机会，故应保持适度的床上及床旁活动。肾病综合征缓解后，可逐步增加活动量。给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的饮食。肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白。

2．对症治疗

（1）利尿消肿

多数病人经使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿目的。经上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂，包括：

1）噻嗪类利尿药。

2）保钾利尿药。

3）袢利尿药。

4）渗透性利尿药：

常用不含钠的低分子右旋糖酐静滴，随之加用袢利尿药可增强利尿效果。

5）静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压，同时加用袢利尿剂常有良好的利尿效果。

（2）减少尿蛋白

持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化。应用血管紧张素抑制剂和其他降压药，可通过有效控制高血压达到不同程度的减少尿蛋白的作用。

（3）降脂治疗

高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率，故肾病综合征的高脂血症应予以治疗。大多数病人需用降脂药物。羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂如洛伐他河等为首选的降脂药。

3．抑制免疫与炎症反应

为肾病综合征的主要治疗。

（1）肾上腺糖皮质激素

肾上腺糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。激素的使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。目前常用药为泼尼松，开始口服剂量1mg/(kg?d)，8～12周后每2周减少原用量的10%，当减至0.4～0.5mg/(kg?d)时，维持6～12个月。激素可采用全天量顿服；维持用药期间，两天量隔天1次顿服，以减轻激素的不良反应。

（2）细胞毒药物

用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾病综合征，常与激素合用。环磷酰胺为最常用的药物，每天～mg，分次口服，或隔天静注，总量达到6～8g后停药。

（3）环孢素

用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。

4．并发症防治

（1）感染

一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染，应选择敏感、强效及无毒性的抗生素进行治疗。

（2）血栓及栓塞

当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝剂。

（3）急性肾衰竭

利尿无效且达到透析指征时应进行透析治疗。

5．中医中药治疗

如雷公藤等，具有抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性的作用，可与激素及细胞毒类药物联合应用。

（五）护理措施（★★★）

1．体液过多

急性期病人应绝对卧床休息，症状比较明显者需卧床休息4～6周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后可从事一些轻体力活动，但1～2年内应避免重体力活动和劳累。限制钠盐的摄入，予以少盐饮食，每天以2～3克为宜。补液入量视水肿程度及尿量而定。

2．营养失调：低于机体需要量

（1）饮食护理

一般给予正常量的优质蛋白，但当肾功能不全时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量；少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的植物油，并增加富含可溶性纤维的食物，以控制高脂血症；注意维生素及元素铁、钙等的补充；给予低盐饮食以减轻水肿。

（2）营养监测：

记录进食情况，评估饮食结构是否合理，热量是否充足。定期测量血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状态。

3．有感染的危险

（1）预防感染

1）保持环境清洁：

保持病房环境清洁，定时开门窗通风换气，定期进行空气消毒，并用消毒药水拖地、擦桌椅，保持室内温度和湿度合适。尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者探访。

2）预防感染指导：

告知病人预防感染的重要性；协助病人加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理，防止皮肤和黏膜损伤；指导其加强营养和休息，增强机体抵抗力；遇寒冷季节，注意保暖。

（2）病情观察：

监测生命体征，注意体温有无升高；观察有无咳嗽、咳痰、肺部干、湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。

肾病综合征的护理主要为预防感染，注意营养，减少水份。

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