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患者女，15岁，学生。主诉“左大腿滑膜肉瘤术后1年余，发热、咳嗽、痰中带血4天”。患者2年余前发现左大腿上方肿物,约4cm×5cm大小,不伴疼痛,下肢麻木等不适，未予特殊注意。半年内肿物逐渐长大至直径10cm大小，行CT检查提示：盆腔及左大腿巨大占位，考虑恶性肿瘤，髂血管旁淋巴结转移。

行肿物穿刺病理提示：小细胞恶性肿瘤，考虑原始神经外胚层肿瘤（PNET）。肺CT提示：双肺小结节，较大者直径约5cm。

行IFO+THP+DTIC+VCR方案化疗6周期后，复查胸部CT：原肺内结节消失，大腿磁共振：左大腿肿物较前缩小，原约12cm×9cm，现约9cm×8mm。髂血管旁肿物较前明显缩小，现约3cm×3cm。

15个月前行左大腿肉瘤广泛切除+左髂血管旁转移淋巴结切除术。术后病理回报：(左大腿）肉瘤伴坏死，坏死率约40%，大小8.0cm×8.0cm×5.0cm，免疫组化显示:CK(+)，EMA(+)，CK7(+)，CK19(+)，CD99(+)，Bcl-2(+)，CD56(+)，PGP9.5(+)，Syn(局部+)，S(－)，CD34(－)，SMA(个别细胞+)，Desmin(－)，Ki-67(+约5%)，CgA(－)，符合滑膜肉瘤，各切缘未见肿瘤；（左髂血管旁淋巴结）为坏死组织。术后继续IFO+THP+DTIC+VCR方案化疗4周期后停药观察。4天前开始无明显诱因出现发热，最高38.5℃，伴有咳嗽、咳痰及痰中带血。拍胸片提示：右下肺新见高密度肿块影，边缘清楚，约9.2cm×7.8cm，右侧膈肌抬高，余肺未见异常密度影。既往史无异常。

查体：T38.6℃，P96次/分，R24次/分，BP/70mmHg，H.50cm，W58kg，S1.63m2，ECOG0级。右下肺呼吸音弱，少量湿啰音。腹部查体未见异常。左大腿、左腹股沟区术后改变，愈合良好。

辅助检查：胸部CT：与-11-26胸部CT比较：双肺纹理走行顺畅，右下叶基底干附近见分叶状肿块，约mm×93mm，远侧见磨玻璃密度影；左下叶膈上见空洞结节，直径约8mm，建议追查。

诊断：骨及软组织肿瘤软组织肉瘤

第1问：该患者目前的诊断是(内、外、放)

A.肺转移癌

B.原发性肺癌和阻塞性肺炎

C.肺转移癌合并阻塞性肺炎

D.肺结核

E.肺隔离症

F.原发性肺癌

答案：C

解析：患者初治时即有肺转移，且肺CT提示肺内肿物呈分叶状，结合病史受限考虑肺转移癌；但是目前患者出现高热症状，伴咳痰、痰中带血，胸片提示右肺下叶肺不张，考虑同时合并有阻塞性肺炎。

第2问：目前应采取的治疗措施(内、外、放)

A.立即行肺内病灶切除术

B.辅助化疗

C.放射治疗

D.抗感染治疗

E.靶向治疗

F.对症支持、姑息治疗

答案：D

解析：患者目前有高热症状，考虑合并阻塞性肺炎，应先予抗感染治疗后再行进一步治疗。

第3问：肺内感染控制后，应采用的治疗策略为(内、外、放)

A.直接手术切除

B.辅助化疗后手术切除

C.放疗

D.γ刀治疗

E.分子靶向治疗

F.最佳支持治疗

答案：B

解析：患者既往肺转移灶化疗后消失，说明肿瘤对化疗很敏感，应尝试再次化疗后手术，化疗方案仍首选IFO+THP+DTIC+VCR。

第4问：软组织肉瘤最常用的化疗方案是(内、外、放)

A.顺铂+依托泊苷

B.异环磷酰胺+多柔比星

C.单药达卡巴嗪

D.大剂量甲氨蝶呤

E.吉西他滨+多西他赛

F.顺铂+5FU

答案：B

解析：软组织肉瘤最常用的化疗方案是AIM（多柔比星+异环磷酰胺+美司钠）。

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