纵隔去分化型脂肪肉瘤讨论精彩纷呈

01

病例赏析

02

精彩讨论

—————-02-27—————

吕哲昊19:57

开始病例讨论吧

吕哲昊19:58

首先是定位？

吕哲昊20:01

下午没发言的老师们可以说一说自己的想法的

卜20:02

白天看了，定位是个问题

卜20:03

有支持腹部的地方，也有支持胸部占位的地方

卜20:04

梦里水乡20:04

考虑胸腔肺外来源肿瘤，

吕哲昊20:05

考虑肺内？纵隔？

梦里水乡20:05

考虑纵膈来源

影像人生20:06

纵膈来源？病灶内感觉有脂肪成分，肉瘤？

lantianlong20:07

纵膈来源

春秋20:07

今天讨论我发的病例啦！

卜20:08

到底哪个是膈肌？白箭指的那团脂肪，是来源于哪里？

卜20:08

春秋20:08

图片质量差点，不能从电脑上导出原图，大家见谅吧

吕哲昊20:08

我看还有考虑胸膜来源的

卜20:10

从胸水的形态、位置看，还是支持胸内占位

梦里水乡20:10

是否纵膈没的脂肪来源隔下？

初学者20:10

是的

初学者20:10

胸水在肿块的外周

三十而立20:10

纵膈来源的

卜20:10

梦里水乡20:11

如果是脂肪来源隔下，这肿瘤来源胸膜也可能

初学者20:12

梦里水乡20:12

多有几个多平面重组图像就好

卜20:12

基本明确了，胸内的

卜20:13

黄箭是膈肌

春秋20:13

梦里水乡20:13

是否脂肪和实性肿瘤无关？

话雪20:13

这个还是应该考虑来源于后纵隔

初学者20:13

这边有一个肋膈角被填满了。底下爱是什么？膈肌，膈肌上面是什么？是壁层胸膜，那么这个是胸水，所以胸水以上的脏层胸膜，所以黄色箭头是膈肌

春秋20:13

点状钙化

卜20:13

红箭是肺不张的边缘

初学者20:13

所以，这个肿块应该是在胸水以内，也就是脏层胸膜以内，红色是肺不张

话雪20:14

这个病变是肉瘤无疑

卜20:14

医院吴婧，放射科有道理，胸水的形态、位置很自然，故膈肌没有明显受压上移的表现，故支持胸内病变

初学者20:14

卜20:14

定性很简单，不出意外，脂肪肉瘤

初学者20:14

如果是胸水以内。纵隔就不可能了

初学者20:15

我支持卜老师

吕哲昊20:15

定位肺外基本上肯定了

初学者20:15

我再仔细看看。

卜20:15

下肺明显的外压性改变，肺外的占位

初学者20:16

初学者20:17

如果是纵隔来的，肯定会把胸膜往前顶，怎么可能胸水在外层。

吕哲昊20:17

医院吴婧，放射科你的手速真快

初学者20:17

脂肪肉瘤是要第一考虑

吕哲昊20:17

这么多箭头一会儿就打完了

吕哲昊20:18

脂肪类的肿瘤外压力很强么？

初学者20:19

他这个明显软组织比较多，长大了。应该是可以得

话雪20:19

不管什么位置，只要是肉瘤，就容易有胸腔积液，所以这也可以反证实肉瘤，这例我认为是后纵隔来源脂肪肉瘤

LADENG20:20

冠状位病灶上方脂肪有没有腹腔脂肪被推压过去的呢？

梦里水乡20:20

是否脂肪和肿块无关？

吕哲昊20:20

冠状位的时候看着胸腔积液是被推的

卜20:20

脏层胸膜或中纵隔起源

吕哲昊20:22

这次的病例反倒像是腹部群平时的状态了

卜20:22

在脏层胸膜内侧，不会是后纵隔来源

吕哲昊20:22

定位就分析了很多

卜20:22

定位是最关键的

初学者20:23

选择20:23

定位重要

初学者20:23

老卜说的对

吕哲昊20:23

卜老师怎么判断的？

初学者20:23

中纵隔有可能。后纵隔不可能

吕哲昊20:23

我现在找找文献的

吕哲昊20:23

医院吴婧，放射科why？

卜20:23

如果是后纵隔的，壁层与脏层胸膜都会受压内移

初学者20:24

初学者20:24

这个很明显啊

初学者20:25

所以定位我支持中纵隔

东哥罗马20:25

sft呢

初学者20:25

初学者20:25

胸膜我想过，但是这个应该是增厚的脏层胸膜。还比较均匀。

初学者20:26

我可以下诊断了。中纵隔起源，脂肪肉瘤

梦里水乡20:26

个人更支持胸膜或膈肌来源

吕哲昊20:27

吕哲昊20:27

这一例是个胸膜脂肪肉瘤

初学者20:29

我们这一例胸膜是光滑的增厚

初学者20:29

哈哈。这个胸膜明显增厚了

初学者20:29

吕哲昊20:30

这一例是家师08年发表的

初学者20:34

吕哲昊20:35

初学者20:35

胸膜的脂肪肉瘤和我们的这个完全不一样

吕哲昊20:35

刚上面发的是胸腔的，病例来源医院的

初学者20:36

哦哦

吕哲昊20:36

做个选择吧：1纵隔、2胸腔、3胸膜

吕哲昊20:37

我猜扣1的多

吕哲昊20:37

我自己选1

梦里水乡20:37

3

吕哲昊20:38

定性的话除了脂肪肉瘤

吕哲昊20:39

还有别的想法么

影像人生20:39

1

东哥罗马20:40

3

选择20:40

1

东哥罗马20:40

除了肉瘤，还有sft

九目段20:41

3

初学者20:41

我们不如再想想。哪里会有脂肪

初学者20:41

脏层胸膜几乎没有脂肪的

吕哲昊20:41

同意

双胞胎20:41

这些脂肪与瘤体有关系吗，我怎么觉得脂肪是背景啊！

初学者20:41

如果是脂肪肉瘤就是一起的。整个一个大病灶

初学者20:42

我再来分享一些病例吧

初学者20:42

拉一拉票

话雪20:42

脂肪肉瘤不是来源于脂肪，和脂肪没关系的

初学者20:42

我只看中文文献，会被卜老师说的

初学者20:43

哦哦。我以为脂肪多的会比较容易长[呲牙]

初学者20:43

谢谢提醒，。我回头查查

话雪20:43

既然叫肉瘤，就是来源于间叶，和这个位置有没有脂肪没有关系。

初学者20:43

话雪20:43

胸膜时可以有脂肪肉瘤的

初学者20:43

脂肪不是间叶的一部分吗

吕哲昊20:43

等会儿我找找英文文献的

医院吴婧，放射科

初学者20:44

我现在插的图是英文的文献

初学者20:44

是不是一模一样

初学者20:44

初学者20:45

吕哲昊20:45

极高

初学者20:46

吕哲昊20:46

这个相似度

初学者20:47

还有不同意见的吗[呲牙]

牛牛20:48

没有了

吕哲昊20:48

那咱们开吧

吕哲昊20:48

留点时间回味

初学者20:49

来吧

吕哲昊20:49

（病理结果）

吕哲昊20:49

吕哲昊20:49

吕哲昊20:49

医院吴婧，放射科我正读你发的呢。。。

吕哲昊20:51

这个病理还是比较复杂

初学者20:51

没有。我怕我翻译错了误导大家

牛牛20:51

话雪20:51

不复杂啊

初学者20:52

这个病例还是非常好的。

陶洪20:52

医院吴婧，放射科?上午你发的腹部脂肪肉瘤，请再发一次，给我们在学习一下

吕哲昊20:52

张老师一惯的准[强]

老桐20:52

那到底是纵膈还是胸膜？？

话雪20:52

当然是纵隔

吕哲昊20:52

纵隔

话雪20:53

这个病理我能解释

老桐20:54

又是神经又是脂肪，啥联系

话雪20:54

首先你的知道什么是恶性神经鞘瘤

话雪20:55

恶性神经鞘瘤是指神经鞘瘤中具有梭形细胞肉瘤成分。

话雪20:55

换句话说恶性神经鞘瘤也是肉瘤

话雪20:55

恶性神经鞘瘤可开始即为恶性，或由良性恶变，但后一种情况罕见。恶性神经鞘瘤在胸部多发生在后纵隔，肿瘤常较大，直径常超过5cm；边缘可清楚或模糊浸润；密度多不均匀，中心可见低密度区（出血及坏死区）；增强后肿瘤的实性部分常为轻度至中度强化。

话雪20:56

剩下的问题更简单了。

老桐20:56

继续

话雪20:57

肉瘤可以混合性存在，所以2者在一起很正常，分化方向不同而已

话雪20:57

这个病例确实不错。

卜20:57

这个就叫去分化型脂肪肉瘤，可以含有除脂肪肉瘤外的其他肉瘤成分

话雪20:59

脂肪肉瘤是成人最常见软组织肉瘤，起源于间叶组织，而不是脂肪组织，通常原发于四肢和后腹膜，原发于纵隔的脂肪肉瘤十分罕见。纵隔脂肪肉瘤多来源于退化的胸腺组织或纵隔胸膜脂肪组织，病理上由成熟和未成熟的脂肪组织，以及纤维组织和粘液性组织构成，多位于后纵隔及心膈角区，好发于40岁以上人群。

话雪20:59

我反正认为是后纵隔，我见到的基本也是后纵隔

话雪21:00

纵隔脂肪肉瘤的X片无特异性表现，一般显示纵隔增宽。胸部CT可见肿瘤脂肪密度影，密度取决于脂肪肉瘤的细胞间变及纤维性和粘液性组织的混合程度。分化程度低的脂肪肉瘤很少或无脂肪成分。分化程度高的脂肪肉瘤包膜可完整，与周围组织器官界限清楚。脂肪肉瘤可以表现为全部为脂肪密度、混杂密度或全部为软组织密度，所以没有脂肪样密度并不能排除本病，确诊本病还要依赖组织病理学检查。

话雪21:00

脂肪肉瘤以体积大和组织学亚型多为特点，且与临床症状和预后密切相关。WHO将脂肪肉瘤分为5种：高分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤（即本例）。其中去分化型和多形型脂肪肉瘤预后较差。手术治疗是纵隔脂肪肉瘤较理想的治疗方法。化疗和放疗效果差，多用于手术后辅助治疗。脂肪肉瘤容易复发，尤其是首次病发后6月内。需要坚持随诊，预防复发。发生于纵隔的脂肪肉瘤比其它部位的脂肪肉瘤预后差。 　　

话雪21:00

我有一例也是去分化

话雪21:01

我分享下

话雪21:01

简单病史：女，42岁。发现左肺肿物半年。

胸部CT：后下纵隔内见块状软组织影，边界不清，密度不均匀，内可见脂肪密度影。增强扫面可见有不均匀强化。

话雪21:01

诊断：后纵隔脂肪肉瘤

诊断依据：手术见肿物体积9*7*6cm，包膜较完整，切面灰黄色，实性，切面局部呈粘液状。镜下见病变由分化良好的脂肪肉瘤样成分及去分化成分构成，分化良好的脂肪肉瘤成分由脂肪细胞与散在其内的不典型细胞及脂肪母细胞组成，不典型细胞核深染、核形不规则。脂肪母细胞内含单个或多个脂肪空泡，挤压细胞核（）。免疫组化显示Vimentin阳性（）。病理诊断：后纵隔去分化脂肪肉瘤。

话雪21:01

话雪21:01

初学者21:01

还说和脂肪没有关系？

话雪21:01

黏液型脂肪肉瘤最为常见,多形性脂肪肉瘤最少见。

初学者21:01

话雪21:02

医院吴婧，放射科说的是起源

话雪21:02

你看上面那句话

初学者21:02

话雪21:03

脂肪肉瘤可合并胸腔积液或心包积液，但细胞学多为阴性，提示胸腔积液、心包积液细胞学检查对脂肪肉瘤的诊断作用有限。免疫组化在脂肪肉瘤的鉴别诊断中意义不大。

初学者21:03

起源脂肪。那不是有脂肪的地方，比较会有吗

吕哲昊21:03

两句都说的是起源。。。

初学者21:03

这个病灶，胸膜往前推，当然是后纵隔。我们这个胸膜在外侧啊/

话雪21:04

行了，这个我自己的病例分析里就这些了，谢谢论坛提供好病例。

初学者21:04

啥意思啊。起源于脂肪，那么正常的要有脂肪，才会比较容易起源吧？

吕哲昊21:05

哈哈哈，多谢张老师

老桐21:05

大家的讨论收益匪浅

吕哲昊21:05

不用纠结吧，脂肪组织就是间叶组织

话雪21:06

医院吴婧，放射科不是起源于脂肪，你断句有问题

吕哲昊21:06

间叶，又称为间充质，间叶组织是组织学和病理学上的一个术语。它是胚胎发育时，由中胚层的间充质分化发育来的组织的统称，如：结缔组织，脂肪组织，脉管组织，骨及软骨组织，黏液组织，淋巴造血组织，横纹肌及平滑肌组织，滑膜等均属于间叶组织。

陶洪21:06

话雪21:06

前面说的是常见部位，纵隔是少见部位

吕哲昊21:06

正解

话雪21:06

隔脂肪肉瘤多来源于退化的胸腺组织或纵隔胸膜脂肪组织

初学者21:06

他说了。起源脂肪组织啊

吕哲昊21:06

只是对纵隔内的常见起源提了一句

陶洪21:06

吴老师早上分享的腹部脂肪肉瘤

初学者21:07

纵隔胸膜脂肪组织。

话雪21:07

有个或，或后面是纵隔胸膜脂肪组织，只占一部分而已

初学者21:07

哦哦。

初学者21:07

胸腺退化后不是也是脂肪吗

初学者21:08

比如说，脂肪瘤，一个地方长脂肪瘤，也是这个地方正常有脂肪组织，才会异常增生啊。一般都是这样。

老桐21:08

我还想听听和那个神经鞘瘤的联系，高见[尴尬]

老桐21:09

恶性神经鞘瘤可开始即为恶性，或由良性恶变，但后一种情况罕见。恶性神经鞘瘤在胸部多发生在后纵隔，肿瘤常较大，直径常超过5cm；边缘可清楚或模糊浸润；密度多不均匀，中心可见低密度区（出血及坏死区）；增强后肿瘤的实性部分常为轻度至中度强化。

初学者21:10

初学者21:10

初学者21:10

间叶组织本身就包含脂肪

梦里水乡21:10

个人理解，胚胎间叶组织可以分化骨，肌脂肪等

初学者21:11

这样说，我可以理解

梦里水乡21:11

哪个地方残存胚胎间叶组织，都可以发生这方面肿瘤

吕哲昊21:12

原发于纵隔的脂肪肉瘤罕见，多来源于退化的胸腺组织或纵隔胸膜

脂肪组织。胸膜脂肪肉瘤极少从皮下脂肪层发生，主要向胸腔内生

长，确诊需依靠病理组织学检查，

初学者21:13

我的意思不是脂肪变成了脂肪肉瘤。。而是如果一个地方脂肪，说明这个他具有分化为脂肪的能力。是不是比较容易，分化成脂肪肉瘤

吕哲昊21:13

初学者21:15

是。我觉得和脂肪的分化有一定关系

吕哲昊21:17

舟山肺癌研究中心王兆宇王老师能不能给讲讲分化的事情[可怜]

小丽21:18

“脂肪肉瘤不是来源于脂肪，和脂肪没关系的”张老师这句话好像能解释我对一个病例的困惑，一个起源于心包旁中纵隔胸膜的软组织密度的肉瘤，病理考虑脂肪肉瘤，到CT上一点看不到脂肪密度，有空再给大家分享

山东省立呼吸张嵩?

王兆宇21:19

脂肪瘤属正常分化，脂肪肉瘤有几种类型。

初学者21:19

根本不是一个意思。低分化的脂肪肉瘤根本可以没有脂肪的

话雪21:19

医院放射科孙小丽可以没有脂肪密度的

王兆宇21:19

高分化脂肪肉瘤，应该有许多脂肪成分

话雪21:20

分化程度低的脂肪肉瘤很少或无脂肪成分。

话雪21:20

脂肪肉瘤可以表现为全部为脂肪密度、混杂密度或全部为软组织密度，所以没有脂肪样密度并不能排除本病，确诊本病还要依赖组织病理学检查。

王兆宇21:20

低分化脂肪成分就很少

小丽21:21

嗯嗯，图像没考，有空考过来分享给大家

梦里水乡21:22

不管任何恶性肿瘤，高分化，说明肿瘤细胞更接近起源组织，恶性程度越低

吕哲昊21:23

舟山肺癌研究中心王兆宇我想问一下是比如纵隔的脂肪肉瘤和纵隔本身里面有脂肪有关系么，可以理解为脂肪多的地方更易向脂肪肉瘤分化，还是说其实根本没关系的

初学者21:24

还是请病理老师回答一下

王兆宇21:24

大多有关系

王兆宇21:25

差分化肿瘤大多数来自于高分化肿瘤，经常是一个过程

初学者21:26

你看我说有关系的吧/

lantianlong21:31

我可以大胆说说我的理解，不一定对。这是一个间叶分化肿瘤，脂肪前体间叶组织细胞可以存在于结缔组织内，身体内范围很广，来源不是成熟脂肪细胞，而是间叶有分化能力的母细胞。比如说胃癌起源于胃腺基地细胞。脂肪组织认为是个器官的话，那么他也有自身的潜在干细胞。

初学者21:32

我也是这样理解的。

吕哲昊21:33

可以理解

吕哲昊21:33

不过还是得看看原产地啥比重比较多

吕哲昊21:33

有助于分析

初学者21:34

当然不是成熟的脂肪细胞，是有分化为脂肪潜能的细胞分化而来。但是他肯定有一个倾向性，是分化成骨头，还是脂肪，还是血管，那么他有很多脂肪，那么会不会比较容易产生脂肪肉瘤

初学者21:34

换句话说，一个地方根本没有脂肪，那么他分化脂肪能力差，长脂肪肉瘤的几率是不是比较低

初学者21:35

比如脑膜瘤长在肺的，有。

初学者21:36

要说分化，分化成什么都有可能，为什么有的肿瘤在一个地方多见，一个地方少见。肯定有原因啊

lantianlong21:37

基因，体液环境，物理化学因素，损伤修复等等，比较深奥了

东哥罗马21:40

和送快递一样，送对了是正常分化，送错了就是良性或恶性事件，恶性事件一定和常送错快递的快递员有关系。

吕哲昊21:41

但总是送这一片儿地界的

吕哲昊21:41

所以错了也还离不开这一区域

吕哲昊21:42

今天大家讨论的如何？

吕哲昊21:43

再次感谢病例提供者

王医院影像科，还有咱们的大后期制作

医院影像科童进以及各位群里老师无私的提供好的病例给我们[玫瑰]

陶洪21:44

感谢

医院吴婧，放射科?及张嵩老师以及参与讨论各位老师

初学者21:46

还有我的恩师，卜老师哦。

03

病理结果

医院放射科王春秋老师提供的精彩病例。

医院放射科卜学勇老师、医院放射科吴倩老师、医院呼吸科张嵩老师的精彩讨论及分析。

感谢哈医大一院吕哲昊老师主持病例讨论。编辑：童进

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