夏恩兰教授中国宫腔镜20年

夏恩兰教授简介：夏恩兰，女，主任医师，教授，我国妇科内镜医学——宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。年毕业于西北医学院，从事妇产科临床、教学、科研工作近50余年。现任首都医科大学妇产科教授、硕士研究生导师，首都医院宫腔镜中心主任，国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任，国家卫生部内镜专业技术妇科培训基地主任，中华医学会妇产科学术委员会常务理事，中华医学会妇产科学会妇科内镜学组副组长，美国妇科腹腔镜医师协会会员，国际妇科内镜协会终身会员，中华妇产科杂志、中国实用妇科与产科杂志、实用妇产科杂志、中国妇产科临床、国外医学妇产科学分册、中国医刊等杂志编委。公开发表论著篇，主编书籍2部，主译书籍2部，参加编写书籍17部，获卫生部、北京市科委、北京市卫生局及西城区政府等各级科技进步奖25项，于年开始享受政府特殊津贴。夏恩兰教授是我国妇科内镜医学——宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。于年在我国率先引进并开展了宫腔镜电切术。年创建了国内第一家宫腔镜诊治中心，继续进行临床实践与科学研究。《宫腔镜电切术的临床应用和基础研究》获年北京市科技进步二等奖，《宫腔镜手术中电热效应对组织影响的研究》获年北京市科技进步三等奖。《宫腔镜的临床应用与基础研究》获年北京市科技进步二等奖,和年国家科技进步二等奖，10余年来用宫腔镜和腹腔镜微创技术诊治了3万余例妇女的异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫恶性肿瘤，子宫畸形、宫腔粘连，女性不孕症、子宫内膜异位症、宫颈疾患，产科宫颈机能不全以及计划生育合并症等，积累了丰富的临床经验，技术操作极为娴熟，形成了独特的风格，被国内外同行誉为“夏氏刀法”，手术成功率居国际先进水平。曾多次赴美国、英国，法国、德国、意大利，日本、荷兰、瑞士，印度等国家和港、澳，台等地区进行手术演示和学术交流。夏恩兰教授为了我国妇科内镜的普及和提高，自年开始在北京举办全国性宫腹腔镜手把手学习班29期，北京-国际宫腹腔镜学术研讨会20期，参会者达余人次。培养来自英国，澳大利亚、菲律宾等国家和国内进修医生余名.

以下文字为夏教授课件的文字稿。

今天的题目是我国的宫腔镜20年，这是微创外科，微创外科的理念是我国七十年代就有人提出了，但是我们谦虚使人进步，结果没有进步，这个名称被英国人夺走了，希望今后我们能够多来宣传自己，谦虚是要一定程度上的。宫腔镜手术是现在微创外科手术成功的典范，因为它的创伤比值最低，效价比值最高，它避免了子宫切除以及开腹手术，所以是微创外科的主流手术之一，而且它具有无可替代性，没有任何手术能够替代它，如果没有这样的技术，没有这样的设备，只好开腹，只好牺牲你的子宫。我国的宫腔镜创始人是林元英教授，他是已故妇产科知名的教授林巧稚教授的同班同学，他们班一共有四个学生，我见过他们照片，有人讲我是宫腔镜之母，我告诉大家我们还有个姥爷，我们的姥爷就是林元英。我们的一代宗师曹泽毅教授曾经说过，宫腔镜在诊治宫腔内疾病方面的作用无可替代，另一位一代宗师，郎景和院士讲：妇科内镜是21世纪妇产科医生（大家注意，也有产科内容）必备的技能，现在21世纪12年过去了，我们要问一问自己，你是不是现代的妇产科医生，是不是掌握了内镜技术。我们国家的宫腔镜发展得力于年，成立了中华医学会领导下的妇科内镜学组，往前追述是年，美国腹腔镜的主席叫JordanPhillips提出来的，此后我们的学术活动就非常多的如雨后春笋，特别值得提出来的是全球有一个国际宫腔镜培训中心，也叫培训学校，这个学校的总部设在荷兰的阿姆斯特丹，它的主席两度来中国传经送宝，这是欧洲的，欧洲的另外一个中心在巴黎，它的主席不但会妇科内镜，特别是宫腔镜的技术，而且还有非常好的扫描的技术，就是B超扫描，全部是自己做的。这是林保良教授，这是FranklinLoffer，这是美洲的主席，他是美国国立西北大学医学院的妇产科教授，他在上个世纪七十年代就做宫腔镜，发表了很多著作和论著，现在已经退休了。这个取出异物很有意思，病人是一个未产妇，为了计划生育放了一枚宫内节育器，6年以后她想生育，来取宫内节育器的时候B超扫描，因为没有宫腔镜的放大作用，所以B医院都认为她的宫内节育器就在宫腔里，但是当地的医生就是取不出来，到我们这，我们看到宫腔镜下看到这是一个宫腔，有一点子宫内膜炎，两侧宫角、输卵管都是很好的，在它后面还有一个腔，这个腔也是同样的很深的，里边有一枚宫内节育器，说明当初放节育器的时候，即使B超扫描都不能够那么明确的分辨，是放在一个假道里边的，而这个假道造的是很深，紧连着，紧贴着和子宫腔平行，于是导致B超扫描认为就是在宫腔里面这样一个误解，当然咱们是看到了，就很容易取出来了。这六项传统的手术，现在都已经是经典，公认的。我们国家的宫腔镜进展分十项来讲，第一项就是阴道内镜，Osama教授用图片给我们做了解读，我今天用video来解读。这是一例12岁的幼女，患有阴道出血3个月，如果没有阴道内镜的技术，就要做一个开放的手术，处理阴道都会受到一定损害。什么是阴道内镜呢？就是我们用宫腔镜的膨宫技术把阴道膨开，能够显示阴道前壁、后壁，之后看到阴道后穹隆，再把镜子抬起来就可以看到宫颈的后唇，再抬起来就可以进入宫颈管，因为有占位病变，宫颈一定有一定的开放，所以我们直镜进去是没有任何困难的，看到了一粒子宫内膜息肉。患者有出血的病史，所以她的粘膜面有瘀斑，下一步我们就要看它是单发还是多发，它是两枚息肉，之后再看它附着的部位，在子宫底部靠前壁右角的部位，我们换电切镜，电切镜无论是7mm，8mm，8.5mm，9mm的我们都有，用哪一种都可以，是可以不损害处女膜而轻而易举的切除这个病变，然后再送去做病理组织学检查。这一例是4岁的幼女，从东北来，阴道出血2年，得不到明确的诊断和治疗，我们用阴道内镜的方法来对她进行检查，这是前庭，尿道看过了，这是两侧小阴唇，中间就是阴道，很容易就看到阴道各壁，尤其是左侧壁，比较浅的部位，有一些簇状的新生物，取出来做病理组织学检查是尿路管乳头状瘤，很少见，查病理书认为它是良性肿瘤，但是有复发的倾向，终身要随访，我们用奥林巴斯公司的7mm的关闭型电极的电切镜，什么是关闭型，现在我们有一枚，北京一共有3支这样的镜子，现在已经绝版了，我说这很好用的镜子为什么不生产？他说用的人太少了，没有销售量，其实她是很好用的，特别是在做宫腔粘连，这个关闭型电极往前推宫腔就可以打开，现在我们用环也比较少，滚球更是少，但是对这个小孩我们是非常舍得的拿出来，非常精确的一点一点切除，最后在镜下放大的条件下可视的情况下全部切除干净，再去送做病理，证实缘有诊断，再过两个月来复查，看到有3支头发丝那样的新生物，我又做了第二次切除，又过四个月在来复查，没有发现病变复发的倾向，病人的症状也没有了，这是非常好的例子。如果我们没有这样的技术，这个孩子要做开放性手术，像这样病例我们有40多例，这是一个尿路乳头状瘤、有葡萄状肉瘤、有横纹肌肉瘤、还有更多的是异物，小孩把什么乱七八糟的都往里头塞，还有阴道的炎症，都可以用这样的一种方法来进行无创的诊断。宫腔镜诊断慢性盆腔痛，宫腔内的占位病变、宫腔内的粘连肯定都是会引起盆腔痛，现在讲子宫腺肌病，今天早上何月明教授讲了子宫的移行带就是浅肌层，它是子宫腺肌病最早侵入和发生、发展的部位，MRI的扫描下看到移行带的增厚，就是它从发病之初，从宫腔里面在位子宫内膜向子宫肌层一个浸润的过程，所以最早的病变是在宫腔里面，我们这一例是在月经刚干净的时候来做宫腔镜检查，发现宫腔里面没有增厚的子宫内膜，我们可以看到子宫内膜腺体的开口，腺体开口被阻塞以后可以看到很多紫蓝色的点子，这是非常典型的，还可以看到一些粘连，一些增厚的血管，还有明显增生的血管，可以看到整个子宫腔的内侧面像虎皮一样的结构，很有意思的，用这种图像来进行子宫腺肌病的早期诊断，必须是在月经刚干净，这是为什么我支持Osama的观点，他也并不禁忌，我们并没有给病人带来不好的后果，子宫内膜异位症这些，我们现在腹腔镜诊断子宫腺肌病，临床诊断子宫腺疾病，不能说是晚期，至少它不是早期。进展之二就是子宫的矫形，首先我们讲双角子宫的矫形，关键操作是子宫腔里面的一个横行的穿孔，人为的子宫穿孔，穿孔之后就可以把子宫底完全切开，这个过程就是用针状电极从左到右或者从右即左都可以，它的标志就是双侧输卵管开口内侧的1-1.5cm进行横行的深层的切除，切开使得子宫底完全穿透，最后形成人为的子宫穿孔，这个操作过程一共做了十多分钟，我们的进修大夫一边看一边着急，说是做宫腔镜手术就怕子宫穿孔，想让子宫穿孔还谈何容易，穿不了孔，最后大概就是在这看的稍微薄一些了，大家看在这个薄弱的部位就会立刻串通了，我们是右利手，往左边切好一些，这就切进去了，很快就穿孔了，大家看穿通了，上面是没有光线的，但是我们并没有放弃，还是在继续切，为什么可以继续切？平常理论上讲宫腔一旦穿孔膨宫介质不能够聚集，它是没有视野的，但是我们这种子宫手术，穿孔以后有视野，为什么？宫腔的压力我们可以调到、、、都可以，而腹腔镜压力多少呢？15了不起了，所以宫腔压力超过腹腔压力，我们在直视下还是愿意宫腔镜尽量多切，为什么愿意在宫腔镜下切？因为宫腔镜子宫底的折叠线非常明显，切割起来标志非常清楚，但是腹腔镜的医生到一定程度就会求饶了，他的吸引器吸引速度就会大量涌入腹腔，不及我们灌流液灌流的速度，他一求饶我们底下就终止了，终止之后再改到腹腔镜去看，改到腹腔镜看就是这样，看到腹腔有个切口，我们看是右利手，左边切得比较足，右边还是差一些，差一些我们把浆膜打开，把这一部分肌肉再打开，之后横切纵缝我们就形成一个完整的完好的子宫，之后让患者避孕一年，现在看起来我们时间有点长，患者在流产三次以后再次得到了一个女儿是非常非常高兴的。进展的第三项就是T型子宫的矫形手术，今天已经有专家讲过了T型子宫，它的问世是在上个世纪的四十年代有一种人工合成的雌激素，我们国内现在还有，但是也快没了，王延国教授他们那有，上个世纪四十年代大量应用来治疗复发性流产的病人，出现了这样一个问题，就是在三十年后，年美国FDA提出来要禁用，但是法国用了几年，后来实在坚持不下去了，都不用了，出现了这样一种畸形，它影响尿路管的发育，也影响库勒氏管，但是苗勒氏管影响不那么明显，尿路管的发育受到影响它会出现什么样的后果呢？两个后果，第一就是子宫的底部到子宫的中上段变得缩短，为什么缩短？就是因为两侧壁有非常肥厚的肌肉，导致子宫腔的竖直的部分两侧靠拢，有的人讲这是有收缩环或者狭窄，很靠拢，靠拢之后它的上段距离子宫底部也就变得很窄，整个宫腔应该4cm以上，这一部分从这到这不足2cm，就像这样，这是一个非常典型的，好像一个英文大写的T字这样一个字母，还有不典型的，其中包括33%都有宫颈机能不全，这就涉及到产科了，它的治疗是很有效的，文献报道T型子宫的矫正对于恢复生育功能是在所有的畸形里面效果最好的，它的成功率达到66.7%，通过这样的图像发现在我们临床工作中有一些子宫的畸形和这个T型子宫非常近似，也有不孕的问题，所以可以认为它受到了某种有害的、生物的、物理的或者化学的因素的影响，导致胚胎发育异常，这个胚胎发育从妊娠第4周到20周才完成，所以这个受侵害的过程比较长，导致了这样一个畸形，有的病人还是能够生育的，如果不能生育，我们可以对它进行矫形，它诊断最敏感的方法是HSG，HSG我们看到它的上段是缩短的，两侧壁是缩窄，中间好似有个狭窄环，对这样的病人我们进行了矫形，矫形的手术大家看到Osama是用一个针状电极两边划开，我们也有用针状电极的，郑洁大夫用针状电极，我是用环形电极来切开，他是切开，我是切除，大家看它的上段很窄的，这个手术是很简单，两侧各切两刀也就足够了，切多了不会再长出来，切少了达不到治疗的目的，这个手术的目的就是扩容，子宫腔的容积应该是90cm3，我看过报道知道它是对的。这个手术如果是初学者是不适合的，有经验的人能够掌握，我做了这么多年，从年开始做，做到现在我手底下还是没感觉，这个电它是一个电极，不是靠感觉，是靠经验，你就是心理得有数，不是感觉是有数，我也说不清楚，只能感受不能言传，最后做完什么样子，大家看就是这个样子，效果怎么样，我们已经生了两个孩子，给大家看一个，这是最近的小男孩，他的家庭当时乐不可支了，写了那么好的表扬信。第四个进展就是Robert’s子宫，什么是Robert’s子宫？它是年以Robert名字命名的一种畸形，就是子宫斜膈，子宫的斜膈不是阴道斜膈，大家看它的腹腔镜的宫底并不是一个非常典型的一个畸形的表现，因为有的文献报道一般认为要了解子宫畸形的类型，它的宫底的形态或者说宫底的轮廓是一个金指标，是一个标志，但是对于子宫斜膈来讲它可能是异常的，可能是正常的，给大家看的一个是正常的。镜下看可以辅助B超，这个病人它的左侧是有斜膈，所以左侧的宫腔是不通畅的，它的隔板从子宫底的宫腔向下延伸，不是向宫颈管的方向发育，而是向一侧发育，而且和对侧融合，预示它右侧宫腔是开放的，左侧宫腔是闭锁的，我们看到右侧宫腔是斜的，左侧是一个闭锁的。现在给大家看到这样一个图像之后，我们设计这个手术就是要用电切环或者针状电极切开左侧的隔板，对向左侧来切除它的隔板，这是针状电极向这个方向切，然后打开了，这就可以看到打开之后中间一个小孔，大家一定会想象里面会积存很多陈旧的血液，不是这样的，它的积血从青春期就不断的从开放的输卵管向盆腔里面逆流，最后导致盆腔的粘连，巧克力囊肿，很多的粘连，所以腹腔镜下就不是很好看的。这是青春期一个14岁的孩子，如果她年纪大来看不孕了盆腔里面就惨不忍睹了，只要打开之后，我们能看到什么呢？能够看到粉红色的一些粘液状的液体，打开之后这个手术难度就不存在了，最后我们的手术就和一个切比较深的横膈是一样的，最后形成一个正常的融合在一体的宫腔，而且能够恢复到她的生育功能。下面一个进展是单角子宫的矫形，单角子宫大家看这是左边单角，右边残角，或者是左边残角，右边单角，我们有很多这样的图像，镜下看它的宫腔国外报道是梭型，我们说的俗一点就是豆角型，是月牙形，它是弯的，我们现在看到的这个宫腔比较狭窄，容积比较小，我们要做的手术是扩容手术。怎么做呢？有腔的，有输卵管开口的这一端肯定是不再切的，而是对向它的对侧进行切除，因为单角子宫切惯了对T型子宫也愿意切，切到最后看到什么样呢？最后切好了是恢复它一个正常的倒置的三角形，我们要预防它再粘连，预防它的挛缩，这还是有一些办法，现在谈的就是单角子宫也好，T型子宫也好，这两种手术不是涉及它用来治疗不孕症的，因为这些病人有妊娠分娩可能，只在那些经过各种方法都不能够治愈的不孕不育的病人，在这种情况下我们有这种方法可以帮助它矫正，都有分娩的报道。我们做了一些单角的，时间是比较短的，有2例怀孕，不幸是1例流产了，1例是宫外孕了，我们还在继续随访，这种手术无论如何对于那些其他方法不能解决的那些病人它是一种纠正的方法，但不是治疗不孕症的方法，也不是我们首选的方法，不能说我们看到了T型子宫，就做这种手术，不是的。第六个进展宫角妊娠，这次开会有人提到了宫角妊娠，它的一侧子宫角会是膨隆的，我们是宫腔镜结合传统的吸宫的手术，这个宫腔镜检查发现她的左侧宫角已经有胚物，之后就放下镜子，再拿吸引器，来吸空，吸空宫角里所有的胚物，之后我们要用镜子再看一看，到底吸干净没有，这个录像实际上是吸干净了，大家看这是左侧宫角，但是边缘还有一些残存的不一定是胚物，它吸的很干净了，残存了一些不平整的组织，实际上可能是子宫粘膜或者是一点点肌层的组织，可以不管它，我们为了追求完美最后还是都给她切光了，切得干干净净的，最后就形成了这样一个图像，这是左侧宫角，这边是正常的宫腔，这是第六个进展。第七个进展就是囊性子宫腺疾病，昨天申爱荣教授提到它是一个淋巴管的子宫囊肿，这个病例是右侧子宫后壁接近底部有一个5.6cm的囊肿，这些病人都是不孕的，如果是生育过的做子宫切除是毫无疑问的，不会有纠纷，正是因为要保留生育功能所以我们才寻求宫腔镜治疗的方法，这是我们宫腔镜下看在子宫的中下段，左侧壁有一个向内突起的隆起的病变，B超引导下这个部位在它的壁里边就是一个囊肿，之后我们用电切的方法切开这个囊肿，因为她发病之初是从宫腔里边侵入子宫浅层的，侵入到子宫的移形带的，所以宫腔里面一定有薄弱的环节，宫腔里边一定能够找到当初侵入子宫肌壁的那些最薄弱的、最容易得到的、最容易治疗的部位。就在这切，这是我们郑洁大夫做的一例，郑洁大夫宫腔镜手术做的也很好，郑洁大夫说：不好不行，魔鬼训练，整天在做，他切了一刀，两刀大概十几刀，在这就打开了，这是有出血，在一个部位切十几刀，B超医生一直在监护，帮他搜索，帮他切割的部位是不是合适，也是挺发毛的，有时候就怕什么？患者要保留子宫，你还再切，你有没找着，你切的地方又不对，有时候就挺尴尬的，这个是切着了，和B超医生要严密配合，我们的B超医生就是我们自己的医生，我们每一个医生都是B超医生，在扫描盆腔方面比我们中心B超室的医生还要有经验，就只是这一点点，医院要做这种手术，拿来最好的彩超，请来最好的B超医生，手术大夫就很放心啦，你说切哪我就切哪，她说切这切那，最后这个手术大夫说：不对啊，怎么切宫腔里去了，B超大夫还浑然不觉，所以我们一定要培养自己的超声医生，大家看这个囊腔打开了，大量的积液，陈旧的积血排出来了，之后这个囊壁还是很宽阔的，它是一个多灶性的疾病，我们只切除了一个还是不够的，还有一些，所以我们很快的来进行与它的内衬的异位的子宫内膜的切除，还要打开其他的小的囊，需要时间。第一天奥利巴斯公司给大家展示了一个大家叫它熨斗式的，叫双极等离子蘑菇头样气化电极，做这个我觉得好极了，滚到哪，哪的内膜就消亡了，这个手术就这样做完了，做完之后我们已经在中华妇产科杂志报道了，我们报道的是4例，已经有2例生育了，后来我们还有3例，还在随访之中。第八个进展就是剖宫产切口的宫外孕，这是另一个类型的宫外孕，它在子宫里面，但是在宫颈的部位是在瘢痕上，首先是超声诊断，这是镜下，镜下定位，镜下切割，镜下滚球电凝止血，最后B超证实我们的病灶完全切除。现在讲最新的理论，我引用的文献是年还在印刷中，期刊的杂志的年月日还没有，给大家看看。命名也不说了，它命名国外现在正命名，也有个新的名词叫做子宫峡部膨出，isthmocele，cele都是膨出的意思，子宫峡部膨出是向膀胱里面膨出，而不是向子宫里面膨出，定义是我翻译的英文，也不一定对，是子宫前壁峡部水库样的袋状缺损，什么样的叫水库样？这从字面翻译，就是局部能够聚集一些液体的意思，这是袋状缺损能够聚集一些液体，也就是月经血，位于前次剖宫产的瘢痕部位，这是它的定义。症状血液积聚在壁龛里面，从宫颈流出月经血可能减慢，所以会持续不断出血，跟大家分享的是她会引起盆腔痛，过去我们没注意，因为它存在纤维化的组织可以引起耻骨上方的盆腔痛，还有一点，它可以引起继发不孕，持续的出血影响宫颈黏液和精子的质量，阻碍了精子通过宫颈管，干扰了胚胎种植，昨天我听报告他们说有1例是怀孕了，我们有的时候觉得出血也不多，手术效果又不肯定，又要做宫腹联合，她还带着吃奶的孩子，索性你就忍一忍生二胎吧，生二胎时候一块给你去切除来修复，它还会影响不孕，这是手术，这是矫形。还有一个理论是这个局部有炎症，有纤维化，有血管的增粗，我们的录像看这个血管增粗，很多分支还不断的在出血，大家看这个血在不断的往外涌，这不是我们创伤的，它是缺损在前壁一个凹陷，徐大宝提出来一个瓣膜学说，他这是一个创意，至少它这是一个出血原因之一，我们的做法能够在宫腔镜下切当然最好，这是个息肉，并存的息肉咱们切除了，因为宫腔镜手术它很简单，如果不治愈我们就宫腹联合，之后就是这样切割，这也是宫腔镜下切割还是得到治愈了，至少它能够改善。最后一个进展就是间质部妊娠，间质部妊娠这一例是从外地转过来的，诊断是右侧宫角妊娠转到我们这来，结果宫腔镜看到是右侧宫角没有妊娠，但是右侧宫角稍深，右侧输卵管开口有点皱折，没有蠕动，左侧完全是正常的，这样一个图像，之后我们怎么做呢？它是个间质部妊娠，间质部妊娠我们看腹腔镜，腹腔镜要看什么？宫角部妊娠和间质部妊娠的区别在于圆韧带附着，它在圆韧带附着内侧是宫角妊娠，在外侧就是间质部妊娠。第二因为有出血的高危因素，我们做子宫动脉阻断，这个架着的子宫动脉，子宫动脉的根部也就是从前面的动脉找到前面的分支，第一个动脉就是子宫动脉，这个是比较容易的，这个病人来讲难度在哪呢？因为我们阻断一侧，它是右侧的，我们在右侧做，右侧本来峡部就膨隆，有一定的占位，使得右侧的空间变小，很窄，我们还要把子宫动脉分离出来，但是还是可以完成的，大家看没怎么出血，在这可以看到子宫动脉阻断之前的子宫是有血的，是粉红色的，阻断以后颜色马上就变成淡紫色了，血运完全阻断了，阻断时间大约是一小时基本没有血供的，六小时开始就有吻合支的子宫再灌注，那时候出血就该增多了，一小时无论如何足够我们来完成这个手术，之后我们打稀释垂体后叶素，用单极钩来进行切开，切开之后我们用环形的钳子一直伸到子宫颊部，尽可能深的部位把所有的绒毛组织尽量的夹出来，用水冲洗的方法尽量剔除干净来防止持续性宫外孕，然后取出干净以后进行缝合，缝合之后放回在进行冲洗，盆腔干干净净，而且这个病人进行随访，输卵管是通畅的，保留了这侧输卵管，这是我们国家二十年除了传统的手术已经是经典，而且有十项进展，我想我们宫腔镜的手术还是大有可为，希望我们大家共同为了宫腔镜的繁荣发展造福我们的病人而努力奋斗，谢谢大家！