心包滑膜肉瘤临床病理观察

来源：诊断病理学杂志

　　　　　　摘要

目的：探讨心包滑膜肉瘤的临床病理学特征及其鉴别诊断，提高对该病的认识和诊治水平。方法：对1例心包滑膜肉瘤进行光镜观察、免疫组化染色和荧光原位杂交（FISH）检测，并结合文献分析讨论。结果：肿瘤由单一的梭形细胞组成，呈交织的束状，向上皮样细胞分化。免疫组化：calponin（+），p53和vimentin（+），bcl-2和EMA散在（+）。FISH检测显示18号染色体基因位点断裂及易位。结论：心包单相纤维型滑膜肉瘤诊断较为困难，容易误诊，在掌握组织学特征和临床病史的同时，必须结合免疫组化及分子生物学检测综合分析，才能作出正确诊断。

　　滑膜肉瘤是一种罕见的软组织恶性肿瘤，由Rnox于年首次报道，通常发生于四肢大关节附近。原发于心包内的滑膜肉瘤极为罕见，国内外有文献记录的不足5例，且诊断有时非常困难，特别是单相纤维型极易与其他梭形细胞肉瘤混淆，必须借助免疫组化及分子遗传学检测鉴别。本文报道1例心包滑膜肉瘤，结合文献对其进行光镜、免疫组化和荧光原位杂交（FISH）检测，探讨其临床病理学特征及诊断与鉴别诊断。

　　　　　　　　　　1、材料与方法

1.1临床资料

　　患者男性，32岁。因活动后胸闷、气短5月余入院。无咳痰、心慌、发热等症状，近1周来出现睡眠时憋醒伴大汗。查体：体温36.8℃，呼吸18次/min，血压/70mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，口唇无发绀，颈静脉未见怒张，心界向两侧扩大，心率75次/min，律齐，未闻及杂音。心脏彩超示心包腔内探及大量液性暗区及不均匀巨大回声占位，并可见较多的条状中强度回声分隔及多处不均匀的中等回声团块，较大的2块分别为10.7cm×6.2cm和6.7cm×4.3cm大小，占位局部与左室前外侧心包层粘连。临床初步诊断：心包占位，性质待查。在全麻心肺分流术（cardopulmonarybypass，CPB）下行心包肿瘤切除术，术中见心包极度扩张，腔内见大量黑色液体，肿瘤位于心包内、心脏左侧并向膈面生长，与心脏粘连；切开肿瘤呈囊实性，鱼肉样，有出血、坏死。切除肿物送病理。

　　1.2方法

　　1.2.1免疫组化

　　标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EliVisionTMsuper二步法。所用抗体actin、EMA、bcl-2、p53、vimentin、CD99、CD31、CD34、K-2、S-、MBP、SMA、desmin、AE1/AE3、CK19、CK7、calretinin和Ki-67均购自Dako公司，按照产品说明书进行操作。PBS代替一抗为阴性对照，相应病变组织为阳性对照。

　　1.2.2FISH

　　由北京大学医学部病理学系完成，采用荧光原位杂交（FISH）技术检测，探针采用LSISS18DualColorBreak-ApartRearrangementProbe（Vysis，AbbottLaboratoriesInc）双色断裂分离探针。在基因5‘端设计1个长kb探针，用橘红色标记；在基因3’端设计1个长kb探针，用绿色标记。①标本处理：5μm石蜡切片于60℃烤片过夜，常规脱蜡至水；EDTA-Tris溶液（pH=7.0）中煮片20min，蛋白酶K溶液37℃消化8min，依次经70%、85%和无水乙醇脱水后，自然干燥。②FISH：取PathVysionSSX18探针试剂盒7μl探针混合液滴于已处理的组织标本上，盖上盖玻片，水泥胶封固；将玻片放入原位杂交仪，80℃共变性5min，37℃杂交过夜；次日取出玻片，去掉水泥胶，2×SSC及2×SSC/0.1%NP40溶液中各洗涤7min，自然干燥；DAPI复染。另设非滑膜肉瘤作为阴性对照，在OLMPUSBX51荧光显微镜下观察，通过VideoTestFISH2.0软件进行图像合成。

　　1.3结果判定

　　1.3.1免疫组化

　　所用抗体阳性表达定位于细胞膜和/或细胞质。每张切片随机选取10个高倍视野，每个视野计数个瘤细胞，计算出阳性细胞百分率。将无着色和阳性瘤细胞数＜10%定为（－），阳性瘤细胞数≥10%定为（+）。

　　1.3.2FISH

　　观察肿瘤细胞信号时选择核边界完整、细胞核孤立无重叠、杂交信号清晰的细胞核。将组织切片分为4个象限，每个象限随机计数个细胞。橘色信号与绿色信号的距离＞2倍单个信号直径时，视为分离断裂信号；细胞核内出现成对橘色和绿色信号，同时橘色和绿色信号之间的距离＜2倍单个信号直径或重叠形成黄色信号视为正常；如果一个细胞核中存在1对融合信号与1对分离断裂信号，则为SS18基因易位阳性细胞。

　　　　　　2、结果

2.1病理检查

　　2.1.1巨检

　　灰褐色肿物碎组织一堆，10cm×11cm×3cm大小，最大6cm×4cm×2cm，最小0.3cm×0.2cm×0.1cm，包膜不完整；切面呈囊性、多房，囊内含棕黑色液体，部分呈胶冻样物。囊内及囊壁间可见实性肿物，鱼肉样、质软，局灶见出血、坏死（图1）。

　　2.1.2镜检

　　肿瘤主要由短梭形细胞构成，排列紧密，呈束状、编织状或席纹状（图2）。梭形细胞形态较一致，异型性不明显，胞质少、淡染，染色质呈细小颗粒状。另外，有数量不等的肥大细胞浸润。肿瘤细胞有密集区域和水肿区域，两者交替存在，间质血管较丰富，裂隙状、壁薄，偶见核分裂象，局部有出血、坏死（图3）。

　　2.1.3免疫组化

　　肿瘤组织vimentin（图4）、calponin、CD99和p53均为胞质弥漫强（+），阳性表达为棕褐色细颗粒状。EMA（图5）、actin、bcl-2散在（+），而CD31、CD34、K-2、S-、MBP、SMA、desmin、AE1/AE3、CK19、CK7和calretinin为（－），Ki-67增殖指数＜5%。

　　2.1.4FISH

　　荧光显微镜下见肿瘤细胞内有明确分离断裂信号（图6），提示SS18基因易位阳性细胞。

　　病理诊断：滑膜肉瘤（单相纤维型）

　　图1肿物大体观

　　图2瘤细胞交织呈束状，弥漫分布

　　图3瘤细胞有密集区域和水肿区域，两者交替存在，间质血管较丰富瘤细胞

　　图4瘤细胞vimentin（+）EliVisionTMsuper二步法

　　图5瘤细胞EMA（+）EliVisionTMsuper二步法

　　图号染色体基因位点分离断裂及易位（箭头）FISH

　　　　　　

3、讨论

3.1临床特点

　　滑膜肉瘤多发于年轻人，年龄在20～40岁；男性多于女性，男女之比为1.2∶1。肿瘤最常见于四肢，尤其是膝关节，少见于头颈部、躯干、皮肤、内脏、神经系统[1－3]。原发于心包的滑膜肉瘤临床表现主要由心腔阻塞、栓塞和填塞引起的气促、呼吸困难，偶可伴胸痛等临床症状。该病没有特征性的影像学表现，最终确诊要靠病理诊断。心脏彩超可以提供解剖结构信息、相关血流动力学变化参数，同时提供肿瘤形态大小、内部回声均匀程度等肿瘤相关信息。

　　3.2病理学特征

　　滑膜肉瘤组织学起源暂不明确，多倾向于由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤[4]，约占心脏肿瘤的5%[5]。一般双相型滑膜肉瘤组织学改变具有特征性，即肿瘤由上皮样和梭形细胞成分以不同比例构成，病理医师抓住组织学特征再辅以免疫组化一般都能正确诊断。而单相纤维型滑膜肉瘤由于不符合一般肉瘤具有的细胞明显异型性、多形性、核分裂象多见等形态学特征，往往诊断比较困难，极易与其他梭形细胞肉瘤相互混淆。综合国内外文献报道分析，笔者认为，肿瘤的短/中等梭形细胞核、细胞排列密集、细胞形态极为一致、束状交错形成疏密相间的席纹样图案，是单相纤维型心包滑膜肉瘤4大组织学特征。另外，Enzinger等[6]认为，肥大细胞也是滑膜肉瘤的一个典型特征，在梭形细胞区域尤为多见。本例肿瘤细胞内可见数量不等的肥大细胞浸润与文献报道相符，提示该特点可作为心包滑膜肉瘤的一个重要诊断依据。

　　3.3免疫组化及分子遗传学

　　免疫组化CK、EMA和vimentin阳性是诊断滑膜肉瘤最常用及较为敏感的标记物[7]。本例CK阴性，EMA散在阳性，同时vimentin阳性，体现出其双向分化的特点。结合组织学形态特征，本例考虑单相纤维型滑膜肉瘤。进一步做荧光原位杂交试验，SS18基因位点可见分离断裂及易位，诊断得以证实。这些表明，SS18基因对心包原发性滑膜肉瘤仍具有特异性，在心包原发性滑膜肉瘤的诊断、鉴别诊断中有重要应用价值。

　　3.4鉴别诊断

　　单相纤维型滑膜肉瘤需与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、血管外皮细胞瘤等鉴别。①纤维肉瘤：梭形细胞呈束状交织排列，核分裂多见，上皮性标记物阴性。②平滑肌肉瘤：梭形细胞胞质嗜伊红染色较深，肌源性标记物SMA或DES阳性。③恶性外周神经鞘瘤：为神经起源，梭形细胞更加弯曲，波浪状，细胞核一端细，另一端成球形膨出，S-阳性，而滑膜肉瘤通常阴性。④血管外皮细胞瘤：鹿角形血管改变遍布整个肿瘤，而不是局灶区域，肿瘤细胞为多边形、不规则形，CD34阳性，上皮性标记物阴性。

　　3.5治疗与预后

　　心包原发性滑膜肉瘤早期发现及时治疗可延长生存期。其首选治疗方法是早期手术切除，术后辅以放、化疗有利于预后，但由于大部分患者确诊较晚，手术切除率相当低。侵犯心肌及横膈后手术将无法切除干净[8]。对已广泛侵犯心脏的患者，心脏移植可能是唯一出路。总之，心包滑膜肉瘤预后相对较差，预后与年龄、性别、肿瘤的大小、核分裂率、是否累及神经血管及SYT-SSX染色体异位类型等因素有关[9]。还需要在临床和基础方面进一步研究，为治疗积累更多经验。

　　参考文献：（略）

　　　　

优秀病例，精彩点评，交流讨论

尽在病理沙龙

病理人才汇：为你寻找最适合的工作

点击下方“阅读原文”







































北京白癜风专科医院
治疗白癜风的费用