心包原发性滑膜肉瘤预后相对较差

病理检查:大体观察:术中冷冻送检灰白色肿物1 个,大小7.5 cm×4.0 cm×3.5 cm ,切面呈灰白灰红色,质软,无包膜,边缘部分区域出血;术后送检灰白灰红色不规则组织1 块,大小3.5 cm×3.0 cm×1.5cm ,切面灰白灰红色,质软,无包膜

病理诊断:心包滑膜肉瘤

讨论:滑膜肉瘤(synovial sarcoma )最早由rnox 于1936 年提出,约占所有软组织肿瘤的7% ～10% 2002 年who 软组织和骨肿瘤分类中将其定义为一种显示一定程度上皮分化(包括腺体成分)的间叶组织梭形细胞肿瘤,具有特征性的染色体异常t (x ;18 )(p11.2 ;q11.2 )滑膜肉瘤可发生于任何年龄,但以20 ～40 岁多见男多于女,约为滑膜肉瘤能活多久1.2 :1 以四肢最好发,尤其是膝关节,全身所有关节滑膜、滑囊、腱鞘均可受累,但与关节滑膜无关的部位也可发生病理形态上滑膜肉瘤主要由束状排列的梭形细胞和巢团状或腺样分布的上皮成分构成,根据肿瘤组织中上皮细胞和梭形细胞成分比例不同可将滑膜肉瘤分为4 种组织类型:双相型、单相上皮型、单相纤维型及差分化型免疫组织化学检测波形蛋白、ck 和ema 阳性是诊断滑膜肉瘤有用且较敏感的标志物滑膜肉瘤组织学起源尚存争议,以前更多倾向于由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤,现学者认为滑膜肉瘤既不起源于滑膜,又无滑膜分化特征,更可能起自于未知的多潜能干细胞,后者可向间叶和上皮分化,因此传统称谓“滑滑膜肉瘤治疗膜肉瘤”并不能代表肿瘤的真正本质近年来随着荧光原位杂交(fish )检测技术的推广应用,对滑膜肉瘤的认识和诊断引起了人们的注意,细胞遗传学检测染色体易位t (x ;18 )(p11.2 ;q11.2 )及syt-ssx 融合基因对滑膜肉瘤的诊断有一定价值,实质上以往诊断的一些具有双相分化特点的肿瘤如恶性间皮瘤大部分是滑膜肉瘤

:雨声

志谢 本例承蒙复旦大学附属肿瘤病理科王坚教授指导诊断,并帮助进行fish 融合基因检测

图 1心包滑膜肉瘤,部分区域肿瘤组织圆形、卵圆形,胞质淡染,核深染、异形,呈巢状分布,巢周纤维组织包绕he 中倍放大图 2示部分区域肿瘤细胞梭形、椭圆形,核杆状、深染,胞质稀少,细胞界限不清,呈束状交错状低度恶性滑膜肉瘤分布he 中倍放大图 3部分区域肿瘤组织呈巢状结构,瘤巢周围见网状纤维 网状染色 高倍放大图 4肿瘤细胞呈波形蛋白细胞质阳性 envision 法高倍放大 图 5肿瘤细胞呈ema 细胞膜灶性阳性 envision 法 高倍放大 图 6肿瘤细胞呈细胞角蛋白小灶性阳性 envision 法高倍放大图 7肿瘤细胞ki-67 阳性指数30% ～40% envision 法高倍放大 图 8肿瘤组织t (x ;18 )(p11.2 ;q11.2 )可见红绿信号分离,提示t (x ;18 )易位,形成syt-ssx 融合基因(箭头)fish 法×1000

患者男,55 岁2011 年1 月4 日因“间歇性胸闷、气喘1 个月余,加重ld” 以“心包腔占位性病变滑膜肉瘤症状”人住心血管外科外院检查:心脏彩超示右侧心包腔内实性占位;胸片及ct 示心包内实性占位患者接受了心包腔肿物切除手术,术中发现心包腔内广泛纤维素沉积,膈面心包处可见巨大占位,大小约7 cm×9 cm ,肿物与下腔静脉紧密连接,与心脏及膈肌间疏松粘连,似鱼肉样,内见散在出血区

原发于心包的滑膜肉瘤非常罕见,目前检索到文献报道的不足10 例心包滑膜肉瘤临床症状无特异性,影像学亦无特征性表现,明确诊断必需依靠病理检查,但应结合临床表现、免疫组织化学和细胞遗传学特点原发于心包滑膜肉瘤具有以下特点:(1 )临床表现:肿瘤原发于心包,必须排除转移性滑膜肉瘤可能(2 )病理形态:具有上皮和梭形细胞成分,两者比例肺原发性滑膜肉瘤不定上皮细胞胞质丰富,核椭网形,形成腺样腔隙,腔内含有黏液,也可呈乳头结构,常为单层,偶见双层,还可形成实性条索、巢状或圆形簇状结构;梭形细胞具有一致性,相对较小,核椭圆形、浅染,核仁不明显,胞质稀少,且细胞界限不清网状纤维染色可以帮助判断两种成分,网状纤维包绕在每个梭形细胞和上皮细胞巢周围(3 )免疫组织化学:大多数滑膜肉瘤肿瘤细胞呈ck 、ema 、波形蛋白阳性,62% 滑膜肉瘤呈cd99 阳性文献报道大多数滑膜肉瘤呈bcl-2 阳性,尤其在梭形细胞区域,但本例大部分区域显示梭形细胞特征,重复几次均呈阴性一部分滑膜肉瘤显示calponin 阳性,30% 滑膜肉瘤表现为s-100 蛋白阳性,而cd34 一般为阴性(4 )细胞遗传学滑膜肉瘤骨转移:90% 以上滑膜肉瘤具有t (x ;18 )(p11.2 ;q11.2 ),进而形成syt-ssx 融合基因镜下观察:肿瘤细胞呈梭形、卵圆形,胞质偏嗜酸性,核卵圆形,部分可见核仁,异形明显肿瘤组织呈浸润性生长,部分区域呈不规则巢状排列(图1 ),部分区域呈束状、旋涡状排列(图2 )网状纤维染色可见部分区域网状纤维包绕细胞巢,部分区域包绕单个细胞,显示双相分化(图3 )免疫组织化学染色:肿瘤细胞呈波形蛋白和cd99 弥漫阳性(图4 ),上皮细胞膜抗原(ema )灶性阳性(图5 ),细胞角蛋白(ck )小灶性阳性(图6 ),而cam5.2 、cd34 、bcl-2 、s-100 蛋白、hbme-1 、calretinin 、kit 、dog1 、平滑肌肌动蛋白(sma )、结蛋白、d2-40 、wt1 滑膜肉瘤治疗、hmb 45 均呈阴性;ki-67 阳性指数30% ～40% (图7 )细胞遗传学检查结果提示t (x ;18 )易位形成syt-ssx 融合基因(图8 )

诊断心包滑膜肉瘤时,必须确定是心包原发的,且应排除转移可能,同时排除原发于心房、心室滑膜肉瘤累及心包双相型滑膜肉瘤比较容易诊断,但应注意与恶性间皮瘤鉴别,尤其是发生在浆膜腔者,诊断恶性间皮瘤时应首先排除滑膜肉瘤可能,需检测滑膜肉瘤特征性染色体易位t (x ;18 )(p11.2 ;q11.2 )来确定诊断本例最初诊断为恶性间皮瘤,经fish 检测显示syt-ssx 融合基因阳性才修改诊断单相上皮型滑膜肉瘤较少见,需与转移性腺癌相鉴别,但经充分取材后,多能找到梭形细胞区域单相纤维型滑膜肉瘤需与多种肿瘤包滑膜肉瘤治疗括纤维肉瘤和上皮样肉瘤等进行鉴别,大多数纤维肉瘤仅表达波形蛋白,不表达ck 、cd99 和bcl-2 上皮样肉瘤多形性较滑膜肉瘤明显,常呈结节状或地图状分布,结节中央常见坏死;大多数上皮样肉瘤可表达cd34 ,而滑膜肉瘤不表达cd34 低分化型滑膜肉瘤需与恶性横纹肌样瘤和其他小圆细胞性恶性肿瘤鉴别,免疫组织化学和分子遗传学检测可以帮助诊断

滑膜肉瘤首选治疗方式为手术治疗,但大部分患者确诊较晚,手术切除率较低;化疗也是治疗手段之一,但总体疗效不明显;早期发现和及时治疗可在一定程度上延长生存期心包原发性滑膜肉瘤预后相对较差,与患者的性别、年龄和肿瘤的位置、大小,肿瘤细胞核分裂象、是否累及心肌、神经和血管等,以及s低度恶性滑膜肉瘤yt-ssx 染色体改变等因素有关本例患者行心包滑膜肉瘤手术切除术后3 个月死于心功能不全