这个病例有意思，骨折偶遇骨肿瘤的经验分享
2017-11-16 来源：本站原创 浏览次数：次文丨
何斌来源丨骨今中外APP（本病例为骨今中外独家发表，未经授权禁止转载）
何斌患者信息：
女，65岁，农民，因"摔伤致右大腿肿痛、活动受限3+小时"入院。
查体：
生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，专科情况：右大腿皮肤完整，肿胀以中下段明显，右大腿中下段畸形，压痛、叩痛明显，纵向叩击痛阳性，扪及骨擦感，右髋关节、右膝关节活动受限，右下肢较左下肢短缩约2cm，右下肢肌力、感觉正常；右足背动脉搏动可扪及。DR检查：右股骨远段螺旋形骨折，断端分离、轻微错位。右股骨下端软组织影内散在斑片状高密度影，考虑异物。
初步诊断：
右股骨下段螺旋形骨折（AO33-A2）。
入院行右股骨CT：右侧股骨远段螺旋形粉碎性骨折，断端骨髓腔内异常结构影病理性骨折可能性大，伴髌上囊可积脂、积液，建议MRI平扫+增强。右侧膝关节周围软组织内多发斑点状高密度影，考虑体内异物或钙化灶。
再行右股骨MRI：右侧股骨远段螺旋形粉碎性骨折，断端骨髓腔内异常结构影病理性骨折可能性大，伴髌上囊可积脂、积液，建议MRI平扫+增强，考虑肿瘤。
考虑诊断：
右股骨下段螺旋形病理性骨折（AO33-A2）；
右股骨下段病变待查：肿瘤？
入院后患肢皮牵引，预防血栓等治疗，请相关科室会诊，征求患者及家属意见后，择期行右股骨下段骨折切开复位内固定术+病灶清除（液氮处理）+取髂骨植骨、人工骨植骨术手术治疗。术中见右股骨下段长螺旋形粉碎性骨折，骨折断端完全分离移位，骨折远近端髓腔内物质刮出，无骨样沙粒样物质。术后病理诊断提示高分化软骨肉瘤。切口愈合后到肿瘤科进一步治疗。
软骨肉瘤特点：1.发生于髓腔的软骨肉瘤可出现斑片状、虫蚀状和囊状溶骨性破坏，发生于骨干髓腔者可呈大囊状骨破坏区，骨皮质内缘吸收，肿瘤生长较慢时，可使骨皮质变薄、膨胀，骨皮质被穿破时，可引起骨膜下新生骨，一般较轻，偶见皮质旁有针状骨。
2.瘤软骨钙化是最基本且具有特征性的表现。当肿瘤局限于髓腔时，瘤软骨钙化较少，突破骨皮质向软组织内生长时，则很快出现软组织肿块，其中可见密度不等的钙化。继发于骨软骨瘤者，瘤软骨钙化多，密度不等。瘤软骨钙化呈环状、半环状、屑状以至点状。钙化是分化较好的瘤软骨细胞基质内钙盐沉积。已钙化的瘤软骨可被周围生长活跃的瘤细胞破坏，从而缩小或消失。骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤时，常见骨旁有密度很高的分叶状钙化带，是原骨软骨瘤的钙化;恶变后的肿块中，其钙化少而分散，且模糊。
3.继发性软骨肉瘤可出现象牙质样瘤骨。发生于软骨瘤和骨软骨瘤恶变者，瘤骨位于原发肿瘤和恶变为软骨肉瘤的交界处。
4.当原发软骨肉瘤突破骨皮质后、继发于软骨瘤者、软骨肉瘤切除术后复发者均可形成巨大软组织肿块，其中可见数量不等、密度不同的瘤软骨钙化。
软骨肉瘤如何鉴别诊断？1.成软骨细胞瘤
良性肿瘤，多数学者认为其来源于骨骺软骨，病程较长，平均2年以上。常见部位是长骨骨端中央或偏心生长，表现为圆形或卵圆形溶骨样破坏，皮质隆起变薄，可有不规则钙化及粗糙纹理，但其边界清楚，大体标本见周边硬化，瘤壁有不规则骨嵴隆起。突出骨外则皮质变薄或仅有纤维包膜。
2.内生软骨瘤
是常见的良性软骨肿瘤，包括孤立性内生软骨瘤和多发性内生软骨瘤两种。有学者认为该病本质是干骺部软骨发育异常，常见部位是手、足小骨，孤立或多发性溶骨性改变，有散在钙化，可发生病理性骨折，但肿瘤不侵袭软组织。
3.骨软骨瘤
是最常见的良性骨肿瘤，是边缘型软骨肉瘤的“癌前病变”，发生在长管状骨干骺端，为一生长缓慢无痛性肿块，X线有的如鹿角样，有的如鸟嘴样小突起，有的像山丘样隆突，压痛不明显，当肿瘤在短期内增长快，疼痛加剧，且成人软骨帽盖厚度大于1.0cm，儿童青少年大小3.0cm时应考虑恶性变。
4.软骨瘤
肿瘤内也有散在砂粒样钙化点，但较软骨瘤小且数量亦少，骨皮质完整，无骨膜反应。
5.骨肉瘤
该由肉瘤性结缔组织演变成的肿瘤性骨样组织和骨组织组成。骨肉瘤含有的肿瘤骨具有特征性。
6.软骨纤维样肉瘤
从组织排列形式来看呈良性损害，复发率低。
这个病例和大家分享，希望大家各抒己见，发表自己的看法，希望互相学习，共同提高。
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