神经母细胞瘤相关病理学知识简介

术语“神经母细胞瘤”可泛指一系列起源于神经嵴原始交感神经节细胞的神经母细胞性肿瘤，包括神经母细胞瘤、节细胞性神经母细胞瘤和节细胞神经瘤。其中神经母细胞瘤占所有神经母细胞性肿瘤的97%，在发生部位、组织病理学表现和生物学特点等方面都具有异质性，最显著的一点是临床表现广泛，从神经母细胞瘤自发消退，到生长成熟为良性的节细胞神经瘤，或成为转移播散性的侵袭性疾病并导致死亡。

病理诊断是神经母细胞瘤诊疗过程中至关重要的因素，下文对三种常见的神经母细胞性肿瘤病理学及预后等相关特征做一简单介绍。

国际神经母细胞肿瘤病理学分类根据神经型细胞(原始神经母细胞、成熟神经母细胞和神经节细胞)与施万细胞(即周围神经系统中的神经胶质细胞，分为施万母细胞和成熟的施万细胞)的构成比例将神经母细胞性肿瘤分为3类：神经母细胞瘤、节细胞性神经母细胞瘤或节细胞神经瘤。神经母细胞瘤是这一肿瘤家族中分化程度最低、侵袭性最强的肿瘤。

一、神经母细胞瘤

分化程度最低的神经母细胞瘤几乎全部由神经母细胞构成，施万(或基质)细胞极少。由于缺乏施万细胞，这类肿瘤被称为“基质缺乏”型神经母细胞瘤。在光学显微镜下呈现为单调聚集的小圆形蓝染细胞。形态学表现与其他累及骨和软组织的小圆形蓝色细胞肿瘤相似，包括淋巴瘤、小细胞型骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、尤文肉瘤家族的肿瘤、原始神经外胚叶肿瘤(primitiveneuroectodermaltumors,PNETs)、未分化的软组织肉瘤如横纹肌肉瘤等。由于这些肿瘤的形态学相似，依据光学显微镜难以进行鉴别，可使用电子显微镜或组织特异性单克隆抗体系列检查来帮助鉴别。神经母细胞瘤通常可与能够区分神经组织的抗体发生反应，如神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、突触素、嗜铬粒蛋白和S蛋白等(这也就是病理报告单中免疫组化结果部分的相关内容)。虽然在其他肿瘤(如横纹肌肉瘤)中NSE也可呈局灶性阳性，但在神经母细胞瘤中的染色模式为特征性的弥漫性强阳性表现。

与未分化型神经母细胞瘤不同，分化不良型和分化型神经母细胞瘤中可见神经分化的某些证据(如原始神经母细胞)。这些细胞直径约为7-10μm，胞核深染，细胞质少，可能形成Homer-Wright菊形团(图片1)。神经母细胞的密度、有丝分裂率或有丝分裂核碎裂指数(mitosis-karyorrhexisindex,MKI)以及神经母细胞分化程度在不同的神经母细胞瘤中有所不同，即使在同一肿瘤内也可有差异。

图1.骨髓中的神经母细胞

来源于骨髓转移神经母细胞瘤患儿的骨髓涂片，光镜下可见神经母细胞菊花团状分布，并且细胞分界不清，相互融合(CourtesyofDavidSRosenthal,MDandWilliamCMoloney,MD.)

二、节细胞性神经母细胞瘤

节细胞性神经母细胞瘤中施万细胞所占比例增高，因此被称为“混杂的基质丰富型”或“基质丰富型”肿瘤。神经母细胞呈灶点状或巢状聚集，周围包绕着施万细胞，具有更成熟的形态学外观(图片2)。这类肿瘤的恶性潜能通常为中度，处于神经母细胞瘤和节细胞神经瘤之间。

图2.节细胞性神经母细胞瘤

光镜下可见神经母细胞呈灶点状或巢状聚集，周围包绕着施万细胞，具有更成熟的形态学外观(CourtesyofMJHicks,MD.)

三、节细胞神经瘤

节细胞神经瘤(施万细胞为主型)主要由施万细胞构成，伴有成熟或完全成熟的神经节细胞遍布其中(图片3)。与侵袭性强的神经母细胞瘤不同，这类肿瘤往往发生于年龄较大的儿童(5-7岁)。节细胞神经瘤被认为是良性肿瘤，但其可发生转移，尽管如此，这类肿瘤预后非常好，甚至病灶不能被完全切除时预后仍然良好。

图3.节细胞神经瘤

光镜下可见节细胞神经瘤主要由施万细胞构成，伴有成熟或完全成熟的神经节细胞遍布其中(CourtesyofMJHicks,MD.)

四、病理学风险分类

组织病理学是神经母细胞瘤重要的预后素，Shimada等人在年推出了一种病理学风险分类方案，将肿瘤临床行为与组织病理学特征、其他生物学变量和患者年龄等联系了起来。研究人员年制定了Shimada系统的改良版，即国际神经母细胞瘤病理学分类(InternationalNeuroblastomaPathologyClassification,INPC)系统，其判断预后的价值也得到了证实。在一项效度研究中，分类良好患儿的5年无事件生存率(event-freesurvival，EFS)为分类不良患儿的3倍以上(90%vs27%)。该系统根据神经母细胞的分化程度、施万细胞及基质含量、细胞分裂的频率[有丝分裂核碎裂指数(mitosis-karyorrhexisindex,MKI)]和诊断时的年龄将肿瘤分类为预后良好或不良。

根据本系统，预后良好的肿瘤包括：

●分化不良的或分化型神经母细胞瘤，有丝分裂核碎裂指数(mitosis-karyorrhexisindex,MKI)为低到中等，并且患者年龄不大于1.5岁；

●分化型神经母细胞瘤，MKI低，且患者年龄处于1.5-5岁；

●节细胞性神经母细胞瘤，混杂型，任何年龄；

●节细胞神经瘤，任何年龄；

预后不良的肿瘤包括：

●任何年龄患者中未分化的或高MKI的肿瘤；

●1.5-5岁患者中分化不良的和/或中等MKI的肿瘤；

●在5岁及以上的患者中，任何级别的肿瘤分化程度、任何MKI分类的肿瘤；

●结节性节细胞性神经母细胞瘤，任何年龄；

（这一部分医院所出具的病理结果中的“外周神经母细胞性肿瘤病理附加报告”，即根据肿瘤类型、神经母细胞分化程度、MKI及患者年龄进行的预后评估）。

五、总结

1、本文仅限科普介绍神经母细胞瘤相关病理因素，但深入解读临床病理结果还需结合术前相关检查、手术记录、MYCN基因状态、术后相关检查等内容具体分析，必须咨询相关领域专业医生。

2、人们常说的“神母”只是一个泛指，具体可指代包括神经母细胞瘤、节细胞性神经母细胞瘤和节细胞神经瘤这一大类神经母细胞性肿瘤，但其中神经母细胞瘤占绝大多数，并且分化程度最低、侵袭性最强。但神经母细胞瘤预后相关因素众多，病理检查结果只是其中非常重要的一项，判断预后还需多方面因素综合评估。

3、医院所出具的病理结果基本都会有“外周神经母细胞性肿瘤病理附加报告”，但部分化疗后手术及穿刺活检的病理结果可能没有这个附加报告，具体情况请咨询主管医生及病理科。

4、病理结果中免疫组化部分较复杂，主要利于病理医生鉴别诊断，但患儿家长可以重点







































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