017WHO2013骨肿瘤分类的

作者及其单位：方三高、肖华亮(医院野战外科研究所病理科，重庆)，周晓军（医院病理科，南京）

国际癌症研究机构(IARC)于年发行了第4版《WHO骨肿瘤分类》(简称新版)。与年WHO分类(简称旧版)相比，新版体现了11年来骨肿瘤研究领域的最新进展。根据国际肿瘤性疾病分类(ICD-O)，首次将骨肿瘤分为三类：良性(ICD-O编码为0)、中间性(ICD-O编码为1)及恶性(ICD-O编码为3)；中间性又分为局部侵袭和偶见转移型或两型的混合，与同类的软组织肿瘤分类一脉相承，新版肿瘤分类实用而科学，推陈出新，回顾和募集了一些曾一度删减的疾病，如骨瘤；同时谦虚谨慎，有所不为，对未知或罕见肿瘤的生物学行为留有余地。增加了中间型肿瘤，可减轻病理诊断医师的压力，也使临床医师游刃有余，对以前所谓良性的同类肿瘤增加了必要的随访及辅助治疗措施；对纳入恶性者，充分考虑其安全手术切缘，防止肿瘤复发或转移。而旧版为二分法，仅将骨肿瘤分为良性与恶性。本文结合典型病例的典型图片，着重介绍新增病种的临床病理特征。广东病理人家收集整理

1、骨软骨黏液瘤(osteochondromyxoma)

一种罕见的良性骨肿瘤，以产生软骨及骨样基质并伴有明显黏液样变为特点。好发部位在筛骨、鼻甲及胫骨，被认为是Camey综合征发生于骨的黏液瘤。也有散发病例及发生于其他骨骼者。临床表现为无痛性肿块，常在Camey综合征患者行X线检查时偶然发现。肿瘤缓慢生长，可侵蚀骨皮质(图1A)，但无渗透性破坏，具有完整的硬化边，但一些侵袭性病变可突向软组织。巨检病变边缘清楚，但无包膜，肿块表现为分叶状，呈灰白或淡黄色凝胶样。镜下由于被大量细胞外基质分隔，肿瘤细胞稀疏(图lB)，灶性区域可见细胞丰富，呈片层状分布及边界清楚或模糊、大小不一的小叶状排列，基质透明或呈嗜酸性黏液样(图1C)，血管稀疏。细胞呈卵圆形、多边形、星形或梭形，混杂存在，偶尔类似软骨母细胞或组织细胞；核中等大小、苍白、空泡状，大小一致，形态温和，偶见核分裂。这些细胞vimitin及S-(图1D)阳性。肿瘤可局部复发，但未见转移的报道。遗传学显示伴有特征性t(12;17)(q24.1;q21)易位。

图1A：X线示右肱骨远端髁间病理性骨折；横断面CT扫描示局部骨破坏；B：肿瘤细胞片层状弥漫浸润黏液样基质；C：星芒状梭形细胞疏密不均，累及软组织，形成骨旁黏液瘤；D：肿瘤细胞S-(+)EnVision法

2、甲下外生性骨疣(subungualexostosis)及奇异性骨旁骨软骨瘤样增生(bizarreparostealosteochondromatousproliferation，BPOP)

与创伤或感染有关。前者位于指(趾)末端甲床，最常发生于大拇指(大母趾)，其他指(趾)少见。典型病例出现疼痛、肿胀及肌腱挛缩，由于骨突摩擦可形成皮肤溃疡。X线示局部骨小梁过度增生，皮质与其下的髓质并不连续。巨检病变由软骨帽与骨柄构成。镜下从外周增生的梭形细胞、透明软骨到梁状骨，有逐渐成熟趋势，其间散在梭形细胞。后者又名Nora病。病变累及手足小骨之表面，患指(趾)局部肿胀，伴／不伴疼痛。X线示边界清楚但表面不平的矿化性包块，附着于骨皮质(图2A)。与骨软骨瘤不同的是，病变并非完全与其下受累的骨皮质及松质骨相连。巨检与甲下外生性骨疣一样，由分叶状软骨帽与骨柄构成。组织形态与甲下外生性骨瘤病相似，但软骨与骨排列更紊乱(图2B)，出现丰富而肥硕的奇异性软骨母细胞(图2C)以及深染的“蓝骨”(图2D)。与可治愈的甲下外生性骨瘤病不同，约一半的BPOP术后复发。误诊可导致诸如截指(趾)等严重后果。

图2A：X线示右手大拇指中节皮质旁骨性包块；

B：肿瘤组织由梭形细胞及不规则骨小梁构成；

C：奇异的软骨细胞增生活跃；

D：形成的蓝骨很显眼

3、骨瘤(osteoma)

形成致密骨质的良性成骨性肿瘤，常发生于额窦、面骨及颌骨，颅外罕见。版WH0肿瘤分类将其当作反应性而非肿瘤性疾病删除，新版WH0()重新招募，可谓实至名归。患者多无症状，常因鼻塞、头痛或局部肿胀而发现。X线呈密度均匀、边界清楚的骨化性肿块(图3A)。大体上，包块与骨相连、边缘光滑。镜下肿瘤主要由板层骨构成，分为密质型(图3B)、松质型及混合型。发生于长骨骨骺及干骺端、骨盆和椎体者，病变向髓腔发展，多形成直径50px的致密针状骨化性肿瘤，称为内生骨疣或骨岛，往往是松质型或混合型。松质区由成熟的骨小梁组成，排列较宽而不规则，被覆活化或静止的骨母细胞(图3C)，其间可见血管及纤维间质(图3D)。而起源于骨表面的又叫象牙质外生性骨疣，大多为致密型。男女发病比例相等，但内生骨疣男性多见。彻底切除后极少复发，预后良好，无症状者可不予治疗。广东病理人家收集整理

图3A：CT示额窦分叶状骨性包块，密度极高；

B：镜下肿瘤位于黏膜下，边界清楚，骨质增生，但排列杂乱；

C：骨小梁被覆肥大的骨母细胞，间质疏松；

D：骨质与间质比例相当，缺乏造血组织

4、小骨的巨细胞病变(giantcelllesionofthesmallbones，GCLSB)

又称巨细胞修复性肉芽肿。实际上第二版WH0()分类就曾用此名，版被删除，此次重新纳入，属于良性的“富于巨细胞的破骨细胞肿瘤”。GCLSB是手、足等小骨罕见的瘤样纤维性病变，由不规则分布的巨细胞及反应性骨构成，其间可见陈旧出血及含铁血黄素沉积。多见于10～20岁的青少年，一半发病年龄30岁。常见症状是疼痛、肿胀及病理性骨折。X线示骨端或干骺端偏心性膨胀性溶骨性病变(图4A)，边缘清楚，可向骨骺扩展，但不超过生长板；受累皮质菲薄，无渗透性破坏，也无骨膜反应。大体表现为棕褐色病变，质韧，伴／不伴出血、囊形变。镜下肿瘤由两种细胞构成，一种是圆形或卵圆形的单核样基质细胞(图4B)；另一种是或多或少的破骨细胞样巨细胞(图4C)，往往CD68阳性(图4D)。其间可见纤维性间质，与梭形(肌)纤维母细胞一起排列成旋涡状或束状，可见核分裂，但没有病理性核分裂。与骨巨细胞瘤(Giantcelltumour，GCTofbone)相比，GCLSB的特点可总结为四“小”：发病于小骨，患者年龄较小，巨细胞少而小，复发率小。研究表明复发者p63常阳性，但再次手术可治愈。

图4A：右手食指近节干骺端膨胀性病变，呈肥皂泡样；

B：肿瘤由梭形基质细胞和破骨巨细胞构成，可见灶性死骨；

C：巨细胞体积小，核也少；

D：肿瘤细胞cD68(+)EnVision法

5、良性脊索样细胞瘤(benignnotochordalcelltumours，BNCT)

脊索样分化的良性肿瘤，又称巨大脊索样残余(giantnotochordalrest)、脊索样错构瘤(notochordalhamartoma)或颅内蝶枕脊索瘤(ecchordosisphysaliphoraspheno-occipitalis，EP)。年BNCT由Yamaguchi等首次描述，年正式命名。由于罕见，发病率不明，大部分由影像学检查而意外发现。起源存在争论，有人认为是持续存在的头索遗迹；也有人认为BNCT出生后才形成。BNCT多位于颅底、椎体(图5A)和骶尾骨，位于硬脑膜内斜坡区者称为EP。曾经所称的某些软骨样脊索瘤，目前看来有的很可能就是BNCT。BNCT几乎不会转变成脊索瘤，但二者可以共存而形成杂交瘤。巨检病变呈果冻或凝胶样，位于骨内增生硬化的骨小梁间，无包膜，但边界清楚。镜下肿瘤由片层状分布的空泡状细胞团构成，不仅缺乏分叶状结构、纤维性间隔及细胞外黏液样基质，而且缺乏脊索瘤那样丰富的血管及坏死。细胞较大呈空泡状，相互拥挤镶嵌式排列(图5B)，类似成熟的脂肪细胞(图5C)；核圆形或卵圆形，居中或偏位；有的细胞空泡不明显而胞质嗜酸性，包含嗜酸性玻璃样小球；细胞无异型，缺乏核分裂。受累的骨小梁可硬化但无破坏。免疫表型与脊索瘤一样，可S-、EMA及CK(图5D)阳性。若认识不足，可因肿瘤细胞貌似透明细胞肾细胞癌的细胞、组织细胞或脂肪性肿瘤的细胞，造成误诊而致不良后果。

图5A：第4腰椎椎体低密度阴影，轮廓尚清；

B：骨内片层状透明细胞，填充于骨小梁间；

C：细胞体积大，貌似脂肪细胞；

D：肿瘤细胞CK(+)，更具有迷惑性EnVision法

6、非典型软骨样肿瘤(atypicalcartilaginoustumour，ACT)

与非典型脂肪肿瘤相呼应。新版将ACT与软骨肉瘤(I级)并列。当临床医师面临“恐癌症”者或诊断医师进退两难时，不妨作为一种可供选择的“垃圾桶”使用。ACT连同软骨黏液样纤维瘤一起，置于中间型(局部侵袭型)，也就是说其生物学行为并不比软骨黏液样纤维瘤更差，更不用说软骨母细胞瘤(CB)，因为CB属于中间型(偶见转移型)。广东病理人家收集整理

发病部位及肿瘤大小对判断软骨性肿瘤的良恶性至关重要。如发生在指(趾)末端，病变较小，即使细胞具有一定的异型性，甚至发生骨髓浸润，也多为良性；而发生在骨盆或长骨干骺端，尽管细胞分化较好，也应想到软骨肉瘤(I级)。文献报道约61％的软骨肉瘤为I级。Campanacci等报道的85例位于长骨的低级别软骨肉瘤患者中，64例(75.3％)行骨内病灶刮除术，其余2l例行扩大切除术，随访平均67个月仅2例复发，预后良好，术后并发症低，无远处转移；而复发的患者均行骨内病灶刮除术。由于ACT分化良好，往往被误诊为内生软骨瘤。

图6A为一位17岁患者的肱骨病变，镜下细胞分化良好，异型性小(图6B)，软骨陷窝易见(图6C)，Ki-67低表达(图6D)。年诊断为“滑膜软骨瘤病”后行病灶刮除术，年复发后再次手术，年肿块已长至巨大。故建议对复发患者推荐采用充分保证安全切缘的扩大切除或大块切除术，而非单纯刮除术。

图6A：左肩关节区肱骨头骨质破坏，伴有明显斑片状钙化；

B：肿瘤组织呈结节状或分叶状，形态温和；

C：细胞分化良好，可见软骨陷窝；

D：肿瘤细胞Ki-67弱(+)EnVision法

7、非骨化性纤维瘤(non-ossifyingfibroma，NOF)

新分类首次将NOF与骨的良性纤维组织细胞瘤(benighfibroushistocytoma，BFHofbone)并列。二者既有形态联系又各具特点，当位于四肢长骨干骺端，尤其股骨远端或胫骨近端，病变局限于骨皮质时，称为纤维性皮质缺损(fibrouscorticaldefect，FCD)。(图7A)；而病变较大累及髓腔，称为NOF(图7B)；对于年龄偏大(30～60岁)、疼痛明显、位于骨盆等扁骨的女性患者可能就是BFH。其共性是良性增生的纤维母细胞掺杂多少不等、小而散在的骨母细胞样巨细胞(图7C)，呈车辐状(storiform)排列(图7D)。常见泡沫样组织细胞聚集、散在的炎细胞浸润及含铁血黄素沉积，肿瘤间质可胶原化但缺乏骨或软骨样基质。梭形细胞嗜碱性、瘦长、圆形、卵圆形泡状核，核仁微小。组织学上，BFH几乎无法与NOF区别，只能依靠临床及影像所见。一般BFH不在长骨，即使在长骨也不累及干骺端而是骨干，缺乏NOF那样清楚的边界或泡状硬化缘。

图7A：X线示右胫骨上端前缘局限性骨皮质缺损；

B：左胫骨下段偏心性溶骨性病变，向髓腔发展；

C：肿瘤由梭形纤维母细胞及散在体积较小的巨细胞构成，部分区域出血、囊性变；

D：肿瘤组织排列成特殊的车辐状

8、上皮样血管内皮瘤(epithelioidhaemangioendothelioma，EHEofbone)

新版将骨的EHE从骨血管肉瘤中独立出来，成为新的病种。而在年版WH0分类之前，EHE被归于中间型肿瘤。骨的EHE多发生于下肢且呈多灶性分布，常表现为局部疼痛。影像学上，大部分可见边界清楚的溶骨性病变拌有硬化边(图8A)，但缺乏骨膜反应，也很少形成软组织肿块。肿瘤切面呈灰褐色蜂窝状，富含血液。组织学上，肿瘤由多边形上皮样细胞及梭形细胞构成，分布于玻璃样或黏液样基质中。分化好的区域肿瘤组织呈巢状或条索状排列，形成不规则的管腔或裂隙(图8B)，许多内皮细胞像钉突样凸向腔内，形成乳头，貌似分化差的腺癌，但腔内充满血液。上皮样细胞胞质丰富，嗜酸性，部分区域管腔化或形成印戒细胞样的空泡，其内偶见红细胞及其碎片，强烈提示其血管源性；核圆形或拉长，核仁显著。分化差的区域，肿瘤组织呈片层状弥漫实性排列，但或多或少存在含有红细胞的腔隙；少数区域瘤细胞有轻度异型性，偶见核分裂象。肿瘤可有变性及出血，但缺乏肿瘤性坏死。肿瘤细胞不仅血管性肿瘤标记物CD31(图8C)、CD34或／和FⅧRag阳性，而且CK(图8D)阳性。广东病理人家收集整理

图8A：右股骨下段卵圆形骨质破坏，具有硬化边；

B：肿瘤由肥硕的上皮样细胞及细长的梭形细胞构成，富含不规则裂隙；

C：肿瘤细胞CD31(+)EnVision法；

D：肿瘤细胞CK(+)EnVision法

本文转自《诊断病理学杂志》年4月第21卷第4期