病例分享2三例直肠后骶前间隙巨大囊肿
2019-1-31 来源：本站原创 浏览次数：次骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊肿肿物。临床常见类型有表皮样囊肿、皮样囊肿、成熟畸胎瘤。多具有隐匿性，临床易被漏诊、误诊，复发率高。
近一周河南中医院肛肠科收治了三例骶前囊肿患者，临床均较为典型，三例患者均由河南中医院肛肠科主任刘佃温教授诊治，现将资料收集整理供大家参考。
刘佃温，男，主任医师，教授，硕士生导师，河南中医院肛肠科主任，河南省第七批、第八批重点学科中医外科学科带头人，河南省教育厅学术技术带头人，河南中医药大学中医外科研究所所长，中华中医药学会肛肠分会副会长，中医药高等教育学会肛肠分会副会长，世界中医药学会联合会肛肠分会副会长，中华中医药学会外科分会常务理事，河南省中医外科学会会长，河南省中医、中西医结合肛肠专业委员会副会长。曾先后被评为“郑州市青年科技标兵”、“河南省优秀青年科技专家”、“全国中医肛肠学科名专家”、“全国中医肛肠学科刘佃温先进名医工作室”、“郑州市五一劳动奖章”等称号。
主编《中西医结合肛肠病学》等肛肠专著20部，参编本科教材6部，研究生教材2部。主持国家级科研项目1项，省部级科研项目11项，参与国家自然基金项目1项，获河南省科技进步奖6项，厅级科技成果奖6项，发表学术论文80篇。
病例1
女性患者，78岁，骶尾部肿物伴有腰骶部酸胀疼痛30余年，患者一直未治疗，入院2天前因骶尾肿物疼痛加重，伴有骶尾部溃破，流类似于大便样黄抽内容物，才来院检查治疗，患者既往体健，无手术病史。
术前患者骶尾部有溃口，黄抽内容物排出后，触诊无明显凸出肿物。术前MRI，直肠后及两侧均显示空腔。
术中切开瘘口，见一巨大囊腔。
由于囊肿时间较长，囊壁较大，切囊壁紧贴直肠，分离过程中注意保护直肠璧，将巨大囊壁切除过程中，发现除巨大囊肿外，直肠左侧还有一个较小的囊肿相连，右侧则有大小三个小囊壁相连。
囊壁完整切除后创面及切除标本。囊肿分布大体位置
术后创面及病理。
病例2:
女性患者，43岁，直肠坠胀不适1年，医院诊断为“肛周脓肿”，行手术治疗，具体情况不详，术后2月患者症状仍同前，来我院后，行直肠腔内超声提示：骶尾部囊实性肿物。以“骶尾部畸胎瘤”为诊断入院。
入院后检查MRI，骶前及尾骨后均有囊性肿物，似有链接。
肛后小凹是提示骶前囊肿的重要特征之一，不可忽视。
术中切开囊肿，引流出大量巧克力样浓稠液体。术后病理提示：表皮样囊肿伴有感染。
病例3：
男性患者，61岁，肛周肿疼不适1月余，患者合并糖尿病，入院血糖空腹及餐后达20mmol/L以上，发热。
入院检查MRI提示
由于患者肿物为混合性，并与直肠及周围粘连明显，为排出恶性病变已取穿刺取组织病理，结果未回示，患者现未手术，后续治疗将会继续分享。
相关知识
骶前囊肿是指发生在骶骨和直肠间隙内的囊性肿物。一般外科书籍将其归属于骶前肿瘤项下。此病根据其发生的部位和临床表现应属中医的“锐疽”范畴。
骶前间隙为直肠与骶骨之间潜在的间隙，间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带，两侧为髂血管和输尿管，后方有骶骨和尾骨，上方是直肠膀胱或子宫陷凹，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌，间隙内含有疏松结蒂组织、骶丛分支、交感神经系统分支以及血管等多种组织。其中还可包含着各种胎胚残留组织。
1．文献报导骶前肿物概括地可分为以下几类
（1）先天性表皮样囊肿、粘液囊肿畸胎瘤、畸胎癌、脊索瘤、脑脊膜膨出。
（2）炎症性异物肉芽肿、会阴部脓肿、肛门瘘、骨盆直肠窝脓肿、慢性炎症性肉芽肿。
（3）神经原性神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、成神经细胞瘤。
（4）骨性骨瘤、骨软骨瘤、成骨细胞内瘤、单纯骨囊肿、巨细胞瘤、Ewing肉瘤、软骨粘液肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨髓瘤。
（5）其他转移癌、脂肪瘤、脂肪肉瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤、周皮细胞瘤、淋巴肉瘤、血管内皮肉瘤、腹膜外纤维性瘤等。
2．临床特点及诊断 骶前囊肿起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状，待囊性肿物发展到一定程度后，其症状多与压迫相邻脏器或组织有关，由于囊肿多为良性肿物，其引起的疼痛程度并不剧烈，多为胀痛，以直肠指检可触及直肠前壁饱满或肿块，下腹部肿块为主要体征，直肠指检最简便易行、无创伤、阳性率高，文献报道67%~96%的骶前肿块可通过直肠指检发现[1]。囊肿性肿瘤感染时有发热、肛周脓肿、肛瘘等现象。而我们收治的5例均有感染经切开或自行破溃后，伤口经久不愈；或多次行肛瘘手术经久不愈，再行其他检查时被发现。
3．影像学检查影像学检查对骶前囊肿的诊断至关重要。由于本组病人均有瘘管位于骶尾部，先行盆腔侧位相可发现骶直间隙增宽＞2厘米，瘘管造影可显示瘘管及囊肿全貌；当囊肿未破时腔内B超检查为首选，B超检查具有价廉、实用、阳性率高的特点；但对于了解囊性肿物与周围脏器的关系，完善术前准备，尤其是压迫症状明显时，应加做CT或磁共振成像(MRI)；钡剂灌肠，尿路造影等检查，不仅有助于囊肿的鉴别诊断，而且对于了解囊肿的准确定位、大小以及与周围重要脏器、血管的关系，有非常重要的诊断意义。
X线平片可发现囊肿(如恶性肿瘤或囊肿感染)对骨质有无破坏、囊肿内有无骨骼成分如牙齿等。有报道B超、CT、MRI在盆腔腹膜后肿瘤的早期诊断阳性率为85·7%[2]。
不宜提倡穿刺细胞学检查及切除活检，因为骶前囊肿的诊断主要在于定位，由于骶前囊肿位置的特殊性，定性诊断的可行性较小，即使可行，但易致囊肿感染，肠管、膀胱、血管等损伤。
4．外科处理 通过上述的各项检查，即可对骶前囊肿的诊断作出全面评价，充足的血源是保证手术顺利进行的条件之一，术前应行清洁肠道准备，避免术中损伤肠管，对于复发或估计术中困难较大的病人，可行双侧输尿管逆行插管，便于术中辨认输尿管，避免其损伤。骶前囊肿穿刺抽液治愈的可能性小，手术切除是治愈的唯一途径。
手术径路的选择直接影响骶前囊肿的显露和能否完整切除根据肿瘤大小及性质决定手术途径。
（1）腹部径路肿瘤部位较高可作腹部径路作切口，游离乙结肠将直肠拉向前方，切除肿瘤。手术时注意骶前出血，该处为骶中血管及骶前静脉丛分布区域。分离肿瘤时，需谨慎，细心仔细结扎每处血管，同时保护主要神经分支。
(2)后径路适用于肿瘤部位较低及感染性囊肿。手术时取俯卧位，在骶骨部作一水平带，弧形切口，暴露骶骨、尾骨、肛尾韧带。小肿瘤可不切断括约肌或耻骨直肠肌，可在骶骨旁进入切除肿瘤。如切除困难可切除尾骨，进入肛提肌上部间隙，分开两边臀大肌，巨大肿瘤可将骶骨4、5切除，骶神经分开，神经将无受损，Localio等曾切除骶骨，保留了括约肌和膀胱功能。此径路最大并发症为出血，如囊肿样病变，需切除尾骨以防复发，如感染性囊肿，则直肠后外侧径路较为方便，如囊肿已穿破到直肠则禁用后径路切口，脓肿需经骶骨引流然后作分期手术。
（3）腹骶部径路Localio等描述此径路，应用于切除巨大直肠后脊索瘤及畸胎瘤。常在腹部先游离直肠后上端肿瘤后缝合腹壁改俯卧位，作骶骨切口或腹骶部联合操作，再取侧卧，腹部及骶骨部同时手术，此法最大优点是可结扎骶中血管，便于止血。
（4）经骶骨径路如骶前囊肿穿破进入直肠，则经骶骨切口引流。
（5）经括约肌径路病灶小，尤是单个或多个囊肿可作此径路。从内外括约肌间可游离到距肛门约6～10cm深处进入直肠后径路。
骶前囊肿一般体积较大、位置深在，在解剖分离时常常会在外力下溃破，尤其是囊肿底部破裂，不仅创面污染严重，而且难以完整切除囊壁，所以在骶前囊肿的分离与切除过程中，我们主张先行囊肿顶部内膜的分离辨认，然后主动减压，减少创面污染机会，使囊肿体积变小，随后将囊肿内膜从顶部向底部完整游离，在游离过程中注意周围重要脏器、血管的辨认，避免副损伤。尽量完整切除囊肿，减少术后复发。在特殊情况下，如囊壁底部破裂无法完整分离，复发囊肿局部瘢痕范围大，手术视野出血量大等，在切除大部分囊壁的情况下，可酌情对底部的残余囊肿内壁行石炭酸或碘酊烧灼。
5．副损伤骶前囊肿手术主要并发症是：创面大出血和副损伤。创面大出血主要分为创面大量渗血和髂血管损伤出血，创面大量渗血多由骶前静脉破裂出血或创面钝性分离过猛所致，我们提倡应尽量锐性分离骶前囊肿，对骶骨面应避免钳夹或反复吸引，骶骨面分离完毕后，用纱垫覆盖保护，对囊肿周围较坚硬的软组织应仔细分离钳夹后切断结扎，避免创面大量渗血。髂血管损伤出血，多由于囊肿与髂血管粘连明显，尤其是髂静脉壁薄，钝性分离过猛或粗心的锐性分离均可致静脉壁破裂出血，一旦发生此类凶险性出血，千万不要慌张，应立即用手指或纱垫压迫出血处，吸尽积血后，边慢松手指或纱垫，边快速用无损伤血管钳钳夹血管壁破裂处，对其进行修补。止血困难时可阻断髂总动脉或腹主动脉，也可加行髂内动脉结扎，多可找到出血点。对术中出血量大、病情不稳定，而纱垫压迫止血有效时，绝不可一味强求直视下止血，应果断用纱垫压迫止血。我们有1例行纱布填塞压迫止血成功。纱布拔除时间为术后6d，虽延长了住院时间，但未发生出血带来的手术死亡。我们认为只要遵循先行囊肿顶部内膜分离辨认，主动减压缩小囊肿体积的原则，多可避免术中大出血。
术中副损伤发生率较术中大出血低，主要为结直肠和输尿管，由于主动减压缩小囊肿体积后，对盆腔脏器的辨认并不困难，但在视野暴露差时，易发生低位的直肠后壁损伤，故术前直肠内置粗肛管有利于术中对直肠的辨认，可减少其损伤。在术前清洁肠道的保护下，可修补直肠损伤，否则应行乙状结肠造瘘术。
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