是不是诊断高手，一测便知

肩关节周围肿物，内含多发钙化灶，如何诊断？

本文介绍的这则病例，诊断稍有难度，是不是高手，一测便知。

病例介绍

患者38岁，男，因“发现左肩渐增性肿物4年余”来院就诊。

患者自诉有时运动后出现反复损伤，均较轻微。既往史、家族史均无特殊。

体格检查：左肩可触及一无痛性肿物，位置相对固定。

X线显示左侧肩胛骨后方多发钙化灶，聚集成团簇状（图1）。

图1X线表现

进一步行CT扫描，结果证实为多发钙化结节灶，肩胛骨未受侵蚀（图2）。

图2CT表现

而在MRI上，可以看到多样的信号强度（图3）。

图3MRI表现

这些钙化灶是怎么回事呢？患者到底是什么病呢？

初步检查有：血清钙、磷酸盐、维生素D，以及甲状腺激素检查，结果显示：以上指标均在正常范围。

说到这里，先自测一下吧，如果你是该病人的主治医生，你认为最可能的诊断是以下哪个？

解析明天揭晓

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好，明天到了，接下来就是解析。

诊断准确的前提是对专业知识扎实的掌握。

先按选项顺序逐一复习下相关知识吧：

A：肿瘤样钙质沉着是钙质沉着症的一种，发病原因不明，可能与钙磷代谢异常、遗传性因素等有关。表现为关节周围大量钙质沉着，多发生于大关节的伸肌表面。

临床表现各异：肿胀、疼痛、活动受限、皮肤溃疡等。影像上表现为分叶状、团块状钙化灶。诊断要点：家族倾向、血清磷酸盐浓度、典型的影像表现。

另外，部分肿瘤样钙化继发于慢性肾功能不全、甲状旁腺功能亢进、维生素D过多症、结蹄组织病等。

该患者的钙化特征比较符合肿瘤样钙质沉着，但是该患者无肿瘤样钙质沉着家族史、生化指标结果阴性（不能证实机体钙磷代谢功能紊乱），该诊断待排。

B：骨化性肌炎为进行性骨质结构（骨和软骨）于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化的一种疾病，全身肌肉均可累及。其多为外伤后出血机化而形成。

其显著特征为：发展迅速（外伤后数月内迅速增大）、在活跃期压痛较明显，影像形态上钙化常为一个整体，无分叶。

图4骨化性肌炎X线表现

该患者病史较长（4年余），至今无压痛感，影像可见钙化灶呈典型分叶状，多项均不符合该诊断，基本可排除。

C：滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊、腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体，大关节易受累，尤其是膝关节。临床上以关节疼痛、肿胀、异物感为主要表现。

显著特征：戒指样、弧形钙化、位于关节内。

图5滑膜软骨瘤X线表现

该患者无疼痛、异物感等症状，钙化灶位置在关节周围而非关节内，基本可排除。

D：滑膜肉瘤是源于关节、滑膜及腱鞘滑膜的软组织的恶性肿瘤。以四肢的大关节为好发部位。主要临床症状为局部肿胀、肿块、疼痛，活动受限为主。

影像特征：轮廓不清，侵袭性强、钙化点零星分布（一般来说，钙化点越少，恶性程度越高）。

图6滑膜肉瘤CT表现（增强CT，箭头所示为钙化灶）

该患者无疼痛、活动受限等症状，未见病灶侵袭正常骨质的表现，钙化灶较多，基本可排除。

从以上分析可见，该患者更符合肿瘤样钙质沉着，但病史、抽血化验结果却不符合，为避免误诊，予进一步行细针穿刺活检。

病理结果证实为肿瘤样钙质沉着。

予手术切除病灶，随访3年无复发。

反思

如果是在考场，这道题或许值2分，即便不会做，评感觉选说不定也能答对，有些选项不理解也只能略过，其实这都不算错，但考试结束后也不去查书弄个明白就大错特错了。理由有两点：

1.从考试角度，这种题往往会在多种考试场合出现，医师执业资格考试、晋升主治医师考试等。

2.从临床角度，考试中没有弄明白的问题，在不久的将来，大都会让我们在临床工作中陷入尴尬的场景。

这也正是笔者为大家介绍该文的原因之一，希望对大家有所帮助。

参考文献

END~

编辑：李梓轩

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