培恩青年医生第137天胸壁源性疼痛

第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第五章胸背部疼痛

第三节胸壁源性疼痛

胸壁由软组织及骨性胸廓构成，骨性胸廓由１２块胸椎及椎间盘，１２对肋骨和胸骨组成的骨架；软组织为胸壁固有肌、神经、血管、淋巴等组织填充于肋骨之间的空隙中。胸壁结构疾患所致的疼痛包括：

（一）皮肤及皮下组织病变

１．急性皮炎，皮下蜂窝织炎，乳腺病变；

２．带状疱疹；

３．硬皮病；

４．外伤。

（二）神经系统病变

１．肋间神经炎；

２．肋间神经肿瘤；

３．神经根痛；

４．胸段脊髓压迫症；

５．多发性硬化。

（三）肌肉病变

１．外伤；

２．肌炎与皮肌炎；

３．流行性胸痛。

（四）骨骼及关节病变

１．类风湿性脊椎炎；

２．化脓性骨髓炎；

３．非化脓性肋软骨炎；

４．骨肿瘤（良性有神经纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨血管瘤；恶性有骨髓瘤、巨细胞瘤、软骨肉瘤、转移瘤等）；

５．急性白血病；

６．外伤；

７．脊椎结核；

８．肋骨骨折。

一根或多根肋骨骨折是胸部急性疼痛最普通原因之一。骨折可在工业生产和交通事故中遇到。骨折也可发生在咳嗽严重发作时。骨质疏松和肋骨转移癌患者可出现自发性骨折。

临床表现

１．症状局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，可出现呼吸困难。

２．体征受伤的局部胸壁有时肿胀，按之有压痛，甚至可有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，能引起局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音。

３．辅助检查胸部Ｘ线摄片可有肋骨骨折线或断端的错位，同时有助于判断有无气胸、血胸的存在。但前胸肋软骨折断不能显示Ｘ线征象。

诊断要点

１．根据病史及放射线证据确诊。

２．在缺乏放射线证据的情况下，损伤的部位可由轻轻地触诊胸壁，使患者深呼吸来确定。挤压征阳性可帮助诊断。

治疗方案及原则

１．闭合性单纯肋骨骨折

治疗的重点是止痛、固定和防止并发症。

２．闭合性多根多处肋骨骨折，若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞，病情危急，要采取紧急措施：清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作气管切开，以利给氧、抽吸痰液和施行辅助呼吸。

３．开放性肋骨骨折

对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折端，分层缝合、包扎。如胸膜已穿破，尚需作胸腔引流术。多根多处肋骨骨折者，于清创后用不锈钢丝作内固定术。手术后须使用抗生素，以防感染。

４．有效地解除胸痛是获得良效的关键，根据病情和医疗条件可选口服、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、ＰＣＡ镇痛。

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