罕见骶椎棘突巨大骨软骨瘤1例

临床资料

患者，女，26岁，因腰痛及右下肢疼痛4年，发现腰骶部肿物1年于年3月2日入院。患者呈慢性发病，4年前出现呈钝痛，伴右侧大腿疼痛麻木，1年前发现腰骶部肿物，2个月前症状加重，无法长站及长走，休息或平躺无法缓解，保守治疗效果不佳。为求进一步诊治来院就诊。专科检查:脊柱生理弯曲存在，无侧凸，右侧L3～S1棘旁可触及5CM×4CM×3CM大小的肿物，分界清，质地硬，无血管杂音，双下肢未触及感觉减退区，屈髋、屈膝、伸膝、踝背伸及跖屈肌力左Ⅴ级，右Ⅳ级，双侧膝腱反射及跟腱反射(－)，双侧Babinski征(－)。

影像学检查:(1)CT检查:L5椎体棘突可见团块状不均质高密度灶向右后突出，截面约3.7CM×3.8CM，其后方肌肉受压变薄，见图1。初步诊断考虑骨母细胞瘤待排。(2)MRI检查:L4～S1椎体水平右侧棘突旁见一团块状异常信号影，与S1棘旁关系密切，基底呈T1WI及T2WI高低混杂信号影，其外部呈T1WI等低、T2WI高低混杂信号影，病变大小约4.9CM×3.9CM×6.5CM，与右侧竖脊肌分界尚清，其间脂肪间隙存在，右侧竖脊肌受压变薄；腰椎序列尚整齐，生理曲度存在，椎体形态尚可，腰椎间盘T2WI信号未见明显减低，椎间盘后方硬膜囊受压不明显，压迹未见明显增深，腰椎信号未见明显异常，见图2。考虑起源于S1棘突的良性骨肿瘤可能，骨软骨瘤待排。

手术与病理:(1)手术中所见:肿物为椭圆形，位于竖脊肌深层，体积约8.0CM×5.0CM×3.0CM，表面有软骨组织形成，乳白色，质地硬，界限清楚，与S1棘突右侧有骨性相连，其根部与右侧S1脊神经后支相连。(2)病理诊断:(腰骶部)肿瘤呈分叶状，部分区域为软骨成分，局部呈变性坏死样改变，其余为骨组织，见图3，诊断为骨软骨瘤。

讨论

仅有3%左右的单发性骨软骨瘤起源于脊柱椎体上，多见于颈椎和上胸段，腰骶椎骨软骨瘤少见。骶骨单发骨软骨瘤很少表现为腰痛和坐骨神经痛，当成人骨软骨瘤引起疼痛时，可能是因为占位效应或可能引发恶性转化所致。

本例为来源于S1棘突的巨大骨软骨瘤，其根部与右侧S1脊神经后支相连，导致患者右大腿疼痛麻木。本例明确诊断后，经手术行病灶包括软骨帽完整切除，迅速的手术干预减压后，使其引起的神经压迫症状明显缓解。CT和MRI检查能基本独立诊断骨软骨瘤，可以显示被X线平片检查中影像重叠所掩盖的结构，是本病的首选检查。骨软骨瘤在影像学上典型表现为:有蒂或无蒂的骨样突起，骨松质和骨皮质与正常骨相连，透亮软骨阴影可见于肿瘤尖端，中间可见不规则钙化及(或)骨化影。CT能够清楚地显示椎板厚度，同时可以显示骨赘突向椎管内并可明确有无蒂和椎弓、椎板或小关节相连。MRI检查可明确骨软骨瘤的大小和边界，特别是T2加权像可以清楚地分辨软骨、骨质和脊髓，瘤体在MRIT1和T2相均为等信号；骨软骨瘤软骨帽在T1相为低信号，在T2相为高信号，并可显示大于3mm的软骨帽，钙化的软骨帽在T1WI、T2WI均表现为带状或菜花状低信号区，但是MRI在显示骨质破坏和钙化等方面明显逊于传统X线及CT检查。

本例首先进行了CT检查，CT诊断医师初步诊断考虑其为骨母细胞瘤。骨母细胞瘤也是一种良性的成骨性肿瘤，好发于10～25岁，男性多于女性，局部有轻度钝疼痛，是由类骨质或矿化的不成熟骨组成的瘤巢，边缘清楚的膨胀性破坏，周围常伴有反应性硬化带，内部有斑点状钙化或骨化，周围弥漫骨髓及软组织水肿。骨母细胞瘤在影像学上主要表现为:(1)多灶性的基质钙化；(2)直径＞2.0CM(＜1.5CM大多为骨样骨瘤)；(3)骨膨胀性改变；(4)有软组织肿块。由于本例骨软骨瘤的直径较大，临床比较罕见，CT影像符合直径＞2.0CM和肿瘤内见高密度影(骨母细胞瘤为多灶性的基质钙化而骨软骨瘤为软骨组织)的表现，由于CT检查时未进行MRI检查，对肿瘤组织成分的鉴别受局限，故被CT诊断医师误诊为骨母细胞瘤，影像诊断人员应熟练掌握两者的影像诊断要点仔细鉴别，再结合手术及病理检查结果加以确诊，避免漏误诊。

来源：广东医学年6月第36卷第11期

作者：山东医院贾彦霞