黄煌医案选

莫名的痰中带血案

某男，67岁患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红。初诊：-09-16。痰中带血8个月，每隔7-8日发作。年2月29日到3月8日住院治疗，查有肺炎，气管镜检查提示有出血点，肺结核痰检阴性，同时排除肿瘤。医院检查，诊断未明。从4月份到8月份又两次住院治疗，也曾求诊数名中医治疗。刻下：无不适感觉。大便偶尔干结，脚底皮肤开裂，无痔疮，口渴不明显。舌暗胖，有齿痕。脉弦，70次/分。西医诊断：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障。处方：复诊：-09-23。服药5剂，诊当日咯吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有脚背麻，现好转。大便秘，便时屏气。处方，原方。患者一直服用本方，发作间隔变为1个月，颜色也明显变淡。

李小荣：一、对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病，但确确实实能排除一些疾病！二、从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.三、“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中，最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱，心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此，该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！四、“住院治疗，查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”，久不收口呀（黄芪为首选药---黄芪药证），故反复发作！五、综上所述，该病例的痰血原因，考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致；六、据楼主提供的现有中医诊疗信息看，倾向于黄芪桂枝五物汤体质；脚底皮肤开裂，舌暗胖、有齿痕---提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞，当然这也演变成为了该患者的病理体质状态的一部分。黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡，故此病例可考虑用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄，还可以加三七粉、白芨。或疑血证活血有误，其实就好比溪流中有巨石激浪，故当清理溪道、排石即浪可平！

未分化性结缔组织病案

某女，31岁，08-05-12左膝关节不适4年，某医院诊断为未分化性结缔组织病，治疗后效果不明显。今检查发现免疫球蛋白G18.7（7.56-15.6），补体C4：0.（0.16-0.38）超标，ANA阳性，SS-A弱阳性。刻诊见手指脚趾胀痛，脸红，肢冷。睡觉后有僵硬感，睡眠质量差，晨僵、疲劳。月经量多，经期较长，有血块。舌尖红，苔白腻。冬天容易生冻疮，夏天易掉头发。慢性荨麻疹史。处方，14剂08-05-26第一周感觉脚趾胀痛明显好转；第二周觉药苦。诸证缓解，舌淡红苔薄。原方隔日服。

崔德强：本方主要针对的是一种体质状态，以红肿热痛为表现的各种头面部炎症是这种体质的重要表现，多见于体格强健，易烦躁、焦虑的年轻人。体质是一种相对稳定的状态，体质的调理也不是一朝一夕的事，临床上常常采用小剂量长期服用针对患者体质的方药，隔日服药即是此意。

胃脘不适冷水作响案

某女，60岁-02-10患者体胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。上脘不适，觉有冷水，时作响声，夜卧不适更甚，戴肚兜则缓。食后胃部不适，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕；以前晕车，现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调，偶干；口干。腹部柔软，有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红，脉68次/分。胃炎、腰间盘突出。0207医院检查示：慢性胃炎，HP（—）。处方7贴-03-10依然冷水作声，“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕，饱食则晕车。大便干。处方7贴-03-31胃部不适明显减轻。处方：原方略作调整。论坛网友:《伤寒论》中，有心下痞用泄心汤，痞不解，再看小便不利时，用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证，与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。

重新复习了一遍：患者老年女性，体胖，穿衣甚多，上脘不适，觉有冷水，时作响声，晕车，为“水饮内停”的表现，舌红，口干，便干，却有“热”证表现。因此，证属实热而体属阳虚之胃病，为“附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。患者体胖，头晕，晕车，欲呕，但口干、舌红，为不典型“半夏体质”，但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心呕吐，散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状，不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么？还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！

刘按：本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。反观治疗过程和患者反馈，试图分析：患者觉有冷水，时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚；担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；从上面这些主要的症状看，患者的痛苦是实实在在的，是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水，而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虚水停所致，而不是胃炎。《金匮要略》“诸呕吐，谷不得下行，小半夏汤主之”。——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕“呕家本渴，渴着为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕《伤寒论》“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”——生姜泻心汤散水气之痞。综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃脘局部，温胃寒而补土虚，且去除水饮，而这正是本患者症结所在，虽无下利而用之。以上分析，抛砖引玉，仅供参考。

0015原发性血小板增多症案

某男，54岁0407初诊原发性血小板增多症06年6月29号确诊，他处治疗效果不满意。年4月6日化验，红细胞计数3.08，血红蛋白，血小板60万（最高时万）。脾脏稍大1指（37.5px左右），以前大75px。以前肝脏小囊肿。右脚外踝上方溃疡，手足麻，身重，走路时两腿疼痛；太阳穴处发胀，胸闷痛感；夜里口干；右少腹压痛，小便尿等待。饮食好，但吃了没有力气。大便每日都有。羟基脲每日3颗。体瘦，神志恍惚。胆结石术后，心肌炎病史。处方自觉头胀缓解，关节痛缓解，口干舌燥缓解，小便仍不利，右少腹仍压痛。药后大便日一两次，不稀。今右上腹疼痛，胃口很好，仍有胸闷胸痛。舌紫暗，脉弦滑原方28

崔按：我的理解是本案辨证：疾病大于体质，现有症状大于体质。患者所患原发性血小板增多症，临床症状十分典型而且突出：头晕、乏力；有出血和血栓形成。皮肤粘膜瘀斑，肢体血管栓塞引起手足麻木、疼痛，甚至坏疽。有中度脾肿大。至于胸痛：可能是“因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛”。这只是我个人的认识，本案会继续追踪，以观察疗效，总结经验。

0016烘热便血手皲裂案

某女，54岁-3-24患者体格结实，面黄暗。自觉身烫，烘热日作5-6次。寐浅易醒，醒后难眠。头胀，时感头皮浮在头上且麻木。饮水两杯后则越喝越渴。因做小生意，双手冻疮严重，现天已回暖，仍皲裂红肿。痔疮，便血。剑突下按压不适。舌胖暗。无疲劳感，白天精神佳，无心慌，无胆囊疾患。06年曾有窒息感，头不能动，动则头痛。08年绝经。高血压、脑动脉硬化，吃非洛地平后面红，后停药。甲状腺疾病17到18年。黄师处方：-03-31睡眠好转，醒后想睡了。烘热次少而未已。便血已。手部皲裂已。尚有头皮胀麻。健忘。大便偏稀。血压/95mmhg。黄师处方：原方7贴。

刘按：患者就诊在三月末，回暖已久，但依然双手冻疮严重，皮肤皲裂，情况比较少见。加之痔疮、便血、面黄暗、舌胖暗，考虑患者阳虚，寒凝经脉,血运不通，而用当归四逆汤、四逆汤等。患者主诉为身烫烘热，并无其它热象。考虑为更年期卵巢功能退化，内分泌功能紊乱造成。所以用龙骨、牡蛎、仙灵脾、巴戟天等。黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。本患者的确有大柴胡汤证，如果有呼吸系统、消化系统、免疫系统的主诉或关键疾病，可以优先考虑。如有必要，大柴胡汤和桂枝茯苓丸可以在后续的治疗中应用，也许对患者头胀麻、高血压、痔疮等有独特的作用。

仆本恨人：谢谢刘兄答疑。更年期患者诉身烫烘热者很多，有的不是主诉，但细问之每每可见。我经常用仙灵脾、仙茅，黄柏，知母为基本方加减，取效者似乎也不少。兄言“黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。”甚望能再帖一，二则医案以为我等学用经方治疗此类疾病之助。另，本案处方中有桂枝加龙骨牡蛎汤，是否意在身烫烘热之故？

李小荣：

一、诊断：1、更年期综合症；2、冻疮；3、痔疮；4、高血压；5、脑动脉硬化；6、甲状腺XXX。二、思考：1、初诊系1、2、3、4疾病表现；2、其中1、2、3疾病为求诊主诉疾病；3、既往体质倾向：大柴胡汤合桂苓丸体质（痔疮、高血压、脑动脉硬化、甲状腺XXX）；4、当前体质状态：阳虚虚阳上越（围绝经期哄热、寐浅难眠、渴饮）。三、处方：针对当前体质状态（四逆加龙牡汤）和主诉疾病（冻疮的当归四逆汤、阳虚虚阳上越型更年期综合症的二仙汤）。四、启示：1、该案例的处方是体质状态与主要疾病兼顾；2、人的体质是相对稳定的，但也是会变的，有渐变和突变形式。人在一生的长河中特别是人体生理各阶段过渡期明显.此人体质在绝经期前后寒热虚实迥异！五、疑问：1、老师处方为何弃仙茅？2、阳虚虚阳上越及anton先生提到的温潜法是传统中医学概念。当前体质状态在经方医学中如何来表述？烦请楼主西强兄矫正！

刘按：仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。桂枝加龙骨牡蛎汤再加附子，是黄师用于更年期综合症患者身体痛、怕风恶寒、烘热出汗的常用方。更年期综合症患者多为寒热虚实错杂，而本质是阳虚有寒，故用药如此。本案有冻疮，故用细辛、桂枝、当归、白芍，是合当归四逆汤。黄师治疗更年期病证，还有一个病案0033可以参考，也用到了仙灵脾、巴戟天、当归，其他用药有所不同。有时分析疾病，因为这更明确无误；有时结合传统理论，因为有些是不可替代的、有些目前还没有被替代的、或者为了大家的交流方便；有时分析体质，因为体质跟疾病本来就不是一个层次，但往往有千丝万缕的联系。医案呈现一种现实，也是一种经验，一般只能回答是什么的问题。理、法是工具，目的只有一个：准确而高效地分析传达信息，指导临床。这也是中医发展的要求。最近在思考一个问题，就是一个人短时间内体质是不会变的，但是在不同的医生眼里可以有不同的体质，在同一个医生眼里也可以有不同的体质。脱离具体而谈的体质，往往也会失去存在的必要性。这段话权当是与小荣兄及各位同仁的讨论吧。谢谢！

睾丸胀痛案

某男，74岁0407睾丸胀痛近一月。查左睾丸比右睾丸大，有积水，西医建议手术；之前有疝气（左测），下坠厉害，影响到睾丸；腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；大便一日一次，难解，小便黄；舌暗。体型偏胖，外貌与演员傅彪有点像，腹大易汗，有脚气，脚后跟开裂。有脂肪肝，前列腺肥大，2型糖尿病，现服用拜糖平1片+达美康2片/日。处方。药后疼痛缓解，下肢浮肿，腹部坠胀好转，仍大便难解，只能睡4、5小时。上方加减。睾丸胀痛完全消失，自觉除大便不爽、睡眠欠佳外无不适。

城里娃脑：防己黄芪汤和黄芪桂枝五物汤，重用黄芪与白术。白术和腰脐间血而治腰痛。更能治疗虚性便秘脚开裂时糖尿病导致血管病变。脚气多为脚汗多，也可以看成是腰以下肿，水气下注。无论是防己茯苓汤还是防己黄芪汤皆黄芪白术并用。皆治疗整体机能衰退之小便不利导致的浮肿。此人亦是糖尿病导致整体机能衰弱而出现肠道收缩无力下坠阴囊，泌尿系统功能低下导致浮肿小便不利。

Anton:病人下肢浮肿要注意检查肾功能，糖尿病后期能出现大量蛋白尿，谓之糖尿病肾病，糖尿病植物神经功能紊乱导致胃轻瘫，肠道蠕动失常也能出现便秘等症，治标后在图治本之方药！

崔按：本案初诊时患者以疝气引起的睾丸胀痛为主诉，从疾病方面考虑用通阳利水之五苓散，加薏苡仁助其利水，同时，薏苡仁除主湿痹、水肿外，亦主疝气（《药性通考》）；而腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；有脚气，脚后跟开裂，兼之前列腺肥大病史均提示桂枝茯苓丸加牛膝证。复诊时疼痛缓解，但尚未完全消失，又审其阴天时关节疼痛，脉沉，改桂枝茯苓丸为真武汤，加强温阳作用。转方如下：白术20茯苓20干姜10制附片10赤芍20猪苓20泽泻20肉桂10牛膝20生薏仁30。注：从网友讨论中看出，本案关键之一是黄芪体质和真武汤体质的鉴别，因本人疏忽，遗漏复诊时辨别方证之关键脉、证，有误导诸师友嫌疑，特此致歉。

黄芪体质：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。真武汤体质：其人多精神萎靡，畏寒肢冷，脉沉细，舌胖大苔滑。或浮肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤，或头晕欲倒等。这种体质特征可以用“阳虚水泛”来描述。

0018老年调理案

某女，体胖，77岁。体形偏胖，面色淡黄，皮肤光滑。轻度脑萎缩（5）。年12月胆结石手术，住院时检查：特发性面神经麻痹、腔隙性脑梗死（双基底节区）、Ⅱ期高血压。年3月10日初诊。去年突发的上身热、下身冷、下肢疼痛而夜甚，穿一厚毛裤。夜晚臀部疼痛、尿急、汗多，眠差。口干。腹部按压柔软无不适，进食后无不适。下肢不肿。舌右偏。黄师处方：7贴年3月17日二诊。口干明显减轻，上身热下身冷的感觉减轻。从下午4点开始（包括晚上）不敢喝水，上午无小便，而夜尿多。自觉腿软，有不能走路的感觉。腿冷时偶有抽筋。直立时双膝距离较大。大便日2次，偏稀。黄师处方：7贴年3月24日三诊。腿部有力气了，夜痛缓解。久行则腿痛。尿急。大便调。舌腻。处方：上方14贴年4月07日四诊。二便调，睡眠改善。患者对疗效十分满意。但怕冷、下肢无力、久坐则活动不利等轻而未已。处方：上方稍调，7贴

刘按：此患者年高、心脑血管疾病、植物神经功能紊乱，用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸7贴，口干、上身热下身冷减轻，而肢体疼痛无力、尿频尿急成为治疗的重点。桂枝加龙骨牡蛎汤再加附子，是黄师用于患者身体痛、怕风恶寒、烘热出汗、植物神经功能紊乱的常用方。本患者寒热虚实错杂，而本质是阳虚。此方可以保持处方对植物神经功能的调节，同时改善阳虚体质，针对身体疼痛。《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食”。黄师在《药证与经方》中对白术药证分析十分详实。本案中患者面黄、肌肉松弛、尿急尿频、口渴、身重、便稀、下肢疼痛无力、汗出均属白术药证范围，故加入白术。临床也发现桂枝加术附汤可用于心脑血管疾患所引起的半身不遂、关节炎、关节风湿病、神经痛等。

0019过敏性鼻炎案

某男患者患过敏性鼻炎多年，鼻塞、流清涕、打喷嚏反复发作，偶有咳嗽，痰多。怕冷，腹部按之软，咽喉不红。舌质淡，色暗红，苔薄白。患者方面孔，八字眉，讲话慢，平时胃口不错，活动不多，容易汗出疲乏。高血压，服用兰迪+贝塔乐克控制。处方服药一周后鼻塞喷嚏诸症缓解。

原来是玉屏风合黄芪桂枝五物汤，麻烦版主解释一下，为何加葛根？

黄芪体质患者患高血压时加葛根是黄师经验。应是含葛根汤意，鼻炎可能有一类葛根证，不是也算解表药吗？

0520低热咳嗽案

患儿，7岁初诊：年5月09日。发热咳嗽半月。患支气管肺炎，经过多日治疗，体温始终在38±0.2°C。痰少，色稍黄。咽喉时痛，扁桃体不肿，汗出，舌红苔厚。脉搏浮数，次/分。体形中等偏瘦，面色稍暗，发育正常。他随母亲来诊，带着一副眼镜，话不多，认真地看着黄师写病历，也看看抄方的众人，眼神却不飘忽，仿佛在思考，也带着好奇与一丝童真。整个门诊过程，听到几声咳嗽，无痰。处方3贴。复诊：年5月12日。服药前两贴，早上无热，下午低热。昨天完全烧退。咽痛、咳嗽明显减轻。这次门诊母亲目的是给孩子调理身体。吃饭很慢，晚上入睡时汗多。处方7贴。

此案虽病情不重，但情况较为常见，中医治疗有一定优势。大家讨论也比较一致。因患儿低热、病情迁延、咳嗽所以用小柴胡汤作为基本方。因患儿咽喉疼痛、有热象所以用所以用生石膏、连翘、桔梗、玄参。石膏对退热也有很好的效果。二诊时发热已经控制，所以减少控制发热的药物及剂量，考虑到治疗还要巩固完善、尚有一定咳嗽，所以用柴朴汤、除烦汤作为基本方，以取全效。

0021肺气肿晚期喘息案

某女71岁初诊：患者患间质性肺炎多年，近年出现肺气肿，胸闷气短，喘息咳嗽咯痰（多白痰、有泡沫）反复发作，服多种药物，控制不佳。食欲底下，08年体重下降了近20斤。今见精神不振，气短懒言，声音低微。呼吸表前，动则喘甚，易心慌、出虚汗；手枯，唇紫，舌暗苔薄，脉大中空而弦数（心率96/min）睡眠可，无腿抽筋，小便可憋得住。胃炎，早搏史。处方医嘱：配合家庭氧疗。药后好转，仍喘。原方继服吃某药（含麻黄）后喘息加重，并伴有干咳，腹泻，乏力，精神不振，胸闷气短心慌，不能平卧，不能下床，唇舌暗苔薄。西药一直未停，强的松4颗，出现体胖面肿，腹部广泛压痛。上方加减，继观。肉桂10桂枝10生甘草6茯苓20龙骨15牡蛎15五味子15红枣30干姜10赤芍20川芎20当归10

崔按：一诊（）：以苓桂味甘汤合苓桂枣甘汤针对这种出现在肺气肿后期的虚喘，加生晒参、山芋肉以对体重骤减后汗出所引起的气液不足证，以扶正为主。二诊（）：去人参、山萸肉加龙骨牡蛎是针对患者服他药后引发的急症（逆证），加入归芍芎以改善局部供血。本案主要牵涉两个问题：首先是麻黄剂、柴胡剂、苓桂剂、附子剂在本病中的应用鉴别，主要以病情发展而分，简而言之，可大致以急性期、缓解期、稳定期、心衰期别之（仅为说理方便，不必执著）。其次是龙骨牡蛎的应用，桂甘龙牡汤可看作是救逆总方，相对稳定期不宜使用。注：药物总是靠人体（正气）来发挥作用，这也是用药时必须考虑人的关键原因所在。在病情发展的不同阶段，用药也是不同的。以本病稳定期（或称相对稳定期）为例，患者多仅以虚喘为主症，治疗可用苓桂剂。此期因病情轻重又可一分为二，偏轻者动则气喘，不动如常人，偏重者不动也喘，伴精神萎靡、乏力、懒言诸症，但治疗总不离苓桂剂。个人观点，仅供参考。

0022胸闷胃痛案

某女，61岁胖大结实，面暗有光初诊-05-19胸闷、胃痛，嗳气、返流较重。上午9点—11点、凌晨3点—4点胃痛发作，纳食后舒，或饮开水几分钟后舒，服吗丁啉亦能很快好转，但患者不喜服药。患过敏性气管炎，对油漆过敏，常气喘胸闷。口腔内有白斑。心下按压不适。下肢轻微浮肿，脚底无力。大便干结，舌暗苔厚，脉弦滑，81次/分。黄师处方：7贴0602诸症减轻，心下按之不适。黄师处方：原方15贴。

刘按：案大家意见比较统一。针对患者胸闷气喘，此处没有明显的热证、痰证，所以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，正如中和先生所言，可重复性较高。患者同时有胃痛，嗳气，泛酸，这也正是大柴胡汤所擅治。zillion先生的分析很有启发性，我们经常用一张方剂治疗多种疾病，也许正是因为这些疾病之间有已知或未知的联系。

0023风湿性多肌痛案

某女55岁09-05-16身痛多年，半年前查出风湿性多肌痛，经激素治疗后，疼痛得以控制，血沉也恢复到正常范围（20mm/h）。激素后体重增加10余斤，满月脸，激素减半后自觉脸发烫，低热；游走性肌肉疼痛；睡眠不佳，入睡慢，早醒，醒后不能再睡；慢性结肠炎，大便不好；血脂偏高；舌暗。曾有老年性阴道炎病史。患者体型中等，黑眼圈，讲话快，声音沙哑，易激动、易流泪。处方09-05-30药后周身疼痛明显好转，感觉中药好喝，大便日1次，不成形，色黑。时有腹胀，放屁多，但舒适。原方

崔按：病情分析：风湿性多肌痛经激素治疗后得到控制，后因激素的副反应突出而骤减（减半），骤减后反跳（仍游走性肌肉疼痛）。患者来诊时的状态可由以下三方面来概括：1.风湿性多肌痛未愈（仍游走性肌肉疼痛）；2.激素的副反应突出（库欣综合征、易激动、失眠等等）；3.其它伴随疾病或症状。综合考虑，选用上方以针对激素骤减后的状态（或称坏病）。有三点值得注意：1.本案主证（靶点）不是单一的疼痛或失眠，而是一整体状态；2.本案的虚性兴奋如低热、易激动等等不同于较实的“胸满烦惊”；3.本案虚性的血液循环障碍不同于较实的桂枝茯苓丸证，即虽有血行不利，却不致（或无力为）瘀。如果把方证按正气强弱分成几个层次，小柴胡汤证应低于柴胡加龙骨牡蛎汤证，当归芍药散证应低于桂枝茯苓丸证。关于柴胡用量：大剂量---偏于寒热往来或病情较急，小剂量---偏于胸胁苦满或病情较缓。

0024怠倦汗出口苦案

某男，64初诊日期：-04-27。体胖，面部轻微浮肿。气短乏力，动则汗出，口干口苦。自觉肩酸似感冒后。睡眠差，大便易结。无腹胀，下肢无浮肿。舌胖苔薄白，脉缓。现患高血压、脑梗、高血脂、结核性胸膜炎，反流性食管炎。黄师处方：二诊日期：0-05-04。倦怠感减轻，盗汗消失，但胸闷，双肩冷。原方三诊日期：-05-11。仍口干口苦，但较药前已有改善。乏力短气仍有。药后睡眠改善比较明显。肩酸，怕冷，双手不能紧握。吃复合维生素，大便正常。舌苔腻。近期CT提示胸膜增厚。黄师处方：四诊日期：-05-56。药后诸症明显改善，口基本不苦了，前天胃口开了，没有胸闷了，失眠明显改善，舌舒服了。肝功能正常，血脂正常。昨晚反流性食管炎发作。如想大便正常，则需活动、多种纤维素。并诉去年因便秘半月而发胸膜炎。自我评价为虚寒。

刘按：针对患者气短乏力、动则汗出、无腹胀、脉缓，同时有高血压、脑梗病史，这是用黄芪桂枝五物汤加葛根的指征，用后患者倦怠感减轻，盗汗消失。但用上方后，胸闷、口苦口干没有明显改善，近期CT提示胸膜增厚，同时结合患者高血脂、结核性胸膜炎、肝功能异常情况，这正是用柴胡桂枝干姜汤的指征。临床选方用药，要综合患者体质和疾病谱，具体情况具体处理，并不断从临床上总结提高。

Q:处方一有黄芪桂枝五物汤加葛根的指征。但黄老师讲过反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黄芪。为什么这类病人要慎用黄芪？临床怎样掌握？

A:反流性胃炎患者多有上逆、气滞腹胀等表现，需用清、下、和、消等法，大量应用黄芪易加重或引起上述副作用。本例患者门诊时反流性胃炎并不是主要痛苦所在，且其有明显的黄芪应用指征，所以可以用大量黄芪。具体黄芪体质，可以参看黄师有关著作。总之，临床选药，要根据病人的体质、疾病，把握主要矛盾所在。

文章由黄煌经方论坛zhenxk整理发表

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