是复合恶性肿瘤还是肿瘤交搭跨越主要编码怎

1.病案资料

现病史

患者，男性，70岁，主诉:进行性吞咽困难两个月，且渐渐加重，在外院做胃镜检查提示食管及胃的恶性病变。今来我院，在门诊拟“食管癌”收住院。

既往史

一般健康状况良好，有胆囊手术史。吸烟20年。亲属无患肿瘤病史。

专科情况

全身一般情况可，未触浅表淋巴结及肿大，律齐，未闻及病理性杂音。

辅助检查结果

-7-10外院电子胃镜：食管溃疡(距门齿27-32cm)，累及食管1/2周，胃角可见一0.6*1.2cm大小粘膜隆起，表面粗糙，其上可见糜烂。病理：(胃角)腺癌，中-低分化。(食管)低分化鳞状细胞癌。手术和预后入院后经完善的术前相关检查后，于7月15日在全麻下行左经胸食管癌根治术+经腹胃角胃小弯部分切除术，术程顺利，术后予胃肠减压、抗炎、补液、抑酸、等治疗。于7.24日予拔除胸管及腹腔引流管。能正常进食，切口愈合好，故予出院。

病理诊断(部分胃切除标本)

浅表标本上下切缘未见癌组织累及；胃大弯脂肪组织中找见11枚淋巴结均未见转移，胃小弯浅表隆起型中-低分化腺癌。(食管切除标本)溃疡型鳞状细胞癌II-III级；溃疡大小3.5*1.5cm，癌组织累及食管的1/2周。

2.疾病编码

主要诊断：复合恶性肿瘤C97M/3其他诊断：食管下1/3恶性肿瘤C15.5M/3胃小弯恶性肿瘤C16.5M/3

编码查找过程

①胃癌(腺癌中低分化)

先查ICD-10卷三的肿瘤形态学编码(P页)[1]

腺癌——M(/3)—另见肿瘤，恶性

第二步查找ICD-10卷三的肿瘤表(P页)[1]肿瘤(P页)

一胃一一小弯(角)

编码：C16.5(原发)胃小弯恶性肿瘤

核对卷一：C16.5(未特指的胃小弯恶性肿瘤)

②食管鳞状细胞癌

先查ICD-10卷三的肿瘤形态学编码(P34页)癌

一鳞状(细胞)(M/3)

第二步查找ICD-10卷三的肿瘤表(P页)肿瘤

一食管一一远端(1/3处)

编码：C15.5(原发)食管下1/3恶性肿瘤核对卷一：C15.5(食管下1/3恶性肿瘤)

该患者为两个部位独立的原发恶性肿瘤，主要诊断应为消化道复合恶性肿瘤(C97)。

分析讨论

复合恶性肿瘤的编码首先要确定肿瘤的起源部位从该病案的分析可得知患者因“进行性吞咽困难2个月”入院。2月前开始出现进食哽噎症状，一直未处理，症状未缓解，于年7月10医院电子胃镜提示食管及胃角恶性病变。为进一步治疗，来我院继续治疗，入院后经完善的术前相关检查与准备，于7月15日在全麻下行左经胸食管癌根治术+经腹胃角胃小弯部分切除术，术程顺利，术后病理提示患者同时患有食管鳞状细胞癌和胃腺癌，从肿瘤的组织形态学上看，它为两个部位独立的原发性恶性肿瘤，不是肿瘤的交搭跨越。

肿瘤的交搭跨越是指原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位时，称为交搭跨越[2]。

因此，编码员编码的时候首先要注意此次出院主要诊断是归类于原发恶性肿瘤还是交搭跨越肿瘤，肿瘤的交搭跨越是相邻部位，且无法确定起源部位[3]，该患者为两个部位独立的原发恶性肿瘤，主要诊断应为消化道复合恶性肿瘤(C97)。复合恶性肿瘤的编码原则复合恶性肿瘤(复合癌)在ICD-9中是对两个及以上部位的肿瘤分别编码，没有专门的编码，主要诊断的选择不太准确，通常选择医师首先提及或本次住院主要治疗的肿瘤作为主要编码[4]。在ICD-10中采用综合编码C97来表示复合恶性肿瘤(复合癌)，再对两个及两个以上部位肿瘤的具体部位及形态学进行编码，复合癌在临床上比较少见，多以腺癌和肉瘤或淋巴瘤的复合[5]，而腺癌和鳞状细胞癌的复合在临床上更少见。该患者为两个部位独立的原发恶性肿瘤，入院后给予食管癌根治术+经腹胃角胃小弯部分切除术，在该病案的出院首页上，临床医生给予的主要诊断为食管恶性肿瘤，次要诊断为胃恶性肿瘤。医生之所以如此，源于该疾病在临床较少见及医生对肿瘤编码原则知识点的欠缺。所以，编码员在编码的时候，要认真钻研专业知识外还要与临床医师做好沟通，该病案的主要编码应为消化道复合恶性肿瘤(C97，M/3)，附加编码食管下1/3恶性肿瘤(C15.5，M/3)胃小弯恶性肿瘤(C16.5，M/3)。但编码员同时要注意，复合恶性肿瘤的编码原则中，患者如果发生了两个或两个以上独立的原发恶性肿瘤，因病情的需要只治疗其中的一个部位肿瘤时，则以该肿瘤为主要编码，C97只能作为附加编码。

结论

为保证编码的准确性，作为一名合格的编码员在拿到一份病案在做编码时，首先要阅读病案(手术记录、有关检查等)，而不是急于编码[6]。为保证一些临床少见疾病的编码准确性，除了要加强自身的国际疾病分类专业知识的学习外，重要的是要有高度的责任心，发现疑难编码时应在编码前加强对该疾病的认识[7]，要仔细查阅病历，及时与临床医生进行沟通，向有经验的编码老师请教、探讨，在实践中不断总结经验，以提高病案的疾病分类编码水平，适应时代的发展和需要，使病案资料更好的为医、教、研服务。文章来源：医院协会病案管理专业委员会第26届学术会议论文集，原标题：《消化道复合恶性肿瘤患者1例编码探讨》，作者：曹小琴盛瑞雯，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇