放射科病例腿部软组织间隙脓肿

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患者：男性，35岁

主诉：左大腿肿痛半月。现病史：半月前无明显诱因出现左大腿肿痛、活动不利，在家休养无明显减轻，医院就诊，未明确诊断，予药物口服后症状稍缓解，药物具体不详，2天前出现自觉发热恶寒，于6月17日于我院急诊科就诊。以左大腿肿痛查因收住院治疗。

专科检查：左大腿下段肿胀明显，局部皮肤不红，皮温稍高，肿块无明显波动感，叩击痛（+）、触痛（+）伸活动时疼痛加重，屈伸活动度20-度。

既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，无高血压、冠心病及糖尿病史，否认手术、外伤史。

实验室检查：血常规：白细胞12.74↑*10^9/L、中性细胞数11.28↑*10^9/L、血红蛋白.00g/L、血小板.00↑*10^9/L；超敏C反应蛋白.48↑mg/L；肝功能、肾功能及凝血常规、电解质常规正常。涂片找抗酸杆菌、革兰氏阴性双球菌、墨汁染色找新型隐球菌：均未找到。革兰氏阳性球菌：++；真菌涂片：阴性。

辅助检查：下肢软组织彩超，X线/MRI平扫+增强；

超声提示：左侧大腿外侧中下部肌层混合回声区考虑脓肿可能，不排除其它，建议进一步检查。

诊断要点：

本病例X线仅见软组织肿胀，骨质无异常；MRI+增强表现为发生于左侧股骨内侧肌、股外侧肌、股二头肌及腓肠肌内外侧头周围肌间隙内多发团块状囊样信号影，呈等T1、长T2信号影，增强可见边缘强化，团块内未见强化信号影，FAT序列未见明显高信号影。团块内见分隔及滑膜增厚，边界清楚，邻近骨质未见明显异常；左膝关节腔内少量积液，周围软组织内见高信号影。通过影像表现首先可定位来源于软组织的病变；其次加上临床上有半月前大腿疼痛，两天前突发寒战高热，实验室血常规白细胞、中性细胞数比例增高；超敏C反应蛋白阳性；革兰氏阳性球菌：++；等表现，有助于定性为感染性病变；再加上增强的典型表现更有助于明确诊断。

本病例易误诊为发生于软组织内的其它肿瘤及肿瘤样病变及滑膜病变，如：肌内黏液瘤、神经源性肿瘤（神经鞘瘤）、黏液样脂肪肉瘤等，需仔细观察，综合分析。

鉴别诊断（1）肌内黏液瘤：多发于40~70岁，女性发病略高于男性，好发于大腿、上臂、小腿等部位，临床多呈缓慢增大的无痛性软组织肿块，少数伴有疼痛，部分患者为偶然发现。

病灶于MRI上呈液性信号、灶周有脂肪线(脂肪帽)及灶周水肿等特点；且多呈长轴与肌束走形一致的椭圆形；增强扫描可呈斑片状不均匀强化，且呈渐进性强化。

（2）黏液性脂肪肉瘤：其发病率无性别差异，发病高峰为40~50岁，常位于肌间筋膜或肌肉深部，很少发生在皮下组织；最常发生于下肢，特别是大腿，其它发生部位包括臀部、腹膜后、躯干、踝关节、肩部、头颈部和手腕；较典型的黏液样脂肪肉瘤MR表现为为等长T1，长T2信号，信号较均匀，边界光整清楚，具有完整包膜；可有少量脂肪信号；肿瘤内可以出现囊变、出血、钙化。MR增强后可有实性部分强化表现，强化形态主要为边缘或间隔的结节状、网格状、裂隙样强化，肿块的大部分黏液样变区域无强化。

（3）软组织内神经源性肿瘤：

神经源性肿瘤形态规则，边界清晰，肿瘤发生与神经血管束关系密切，沿神经束分布，并可有神经支配的肌肉萎缩；

（4）软组织恶性肿瘤

多数软组织恶性肿瘤边界不清，周围软组织充血水肿，T1WI呈中等信号，T2WI呈中高信号，其内部信号常不均匀，体积较大者多有液化坏死，增强扫描轻中度强化，借助于临床症状及体征有利于鉴别。

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