张明山主任迷路下经乳突入路切除颈静脉孔软

今天为大家分享的是，由首都医院神经外科二病区主任张明山带来的：迷路下经乳突入路切除颈静脉孔软骨肉瘤，欢迎阅读、分享。

术者简介

张明山，主任医师、副教授、硕士生导师，首都医院神经外科二病区主任。

专业特长：听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗。

从事神经外科工作15年，其中颅底外科学习及工作14年。对神经外科重症患者的治疗及并发症的防治也具有丰富的临床经验。每年完成余例神经外科手术。近几年应用神经外科入路结合耳科入路手术治疗侧颅底肿瘤。同时开展多学科协作综合治疗颅内转移癌。

病例简介

病史：男性，26岁，外伤后自觉右侧耳鸣，右肩部疼痛，声音嘶哑半年。

查体：右耳后可触及拇指大小质轫包块，有压痛，伸舌略向右偏。

图1.A，C为术前CT平扫，肿瘤位于右侧颈静脉孔区，呈低密度，内含散在钙化团块，B为CT岩骨骨窗扫描，可见右侧颈静脉孔扩大，且有骨质破坏。

图2.A术前T1MRI平扫，肿瘤位于右侧颈静脉孔区，呈长T1信号；B，C为T2MRI平扫，呈长T2信号，高亮T2也是软骨肉瘤的一个影像学特点；D为MRV显示右侧颈静脉球不显影，考虑肿瘤将其压闭；E，F，G，H为增强MRI可见肿瘤不均匀强化，呈“蜂窝煤”样。

诊疗过程

此患者肿瘤位于颈静脉孔区，肿瘤位于硬膜外，一部分肿瘤位于颈部，术前听力和面神经功能正常，手术需考虑面听神经功能的保护，此患者选择迷路下经乳突入路。

图3.患者仰卧位头部向对称旋转，切口为耳后弧形切口。

图4.乳突岩骨磨除后，1：鼓室窦；2：外耳道后壁；3：迷路所在位置；4：乙状窦；5：肿瘤。

迷路下经乳突入路适应症比较广泛，适合于颈静脉孔区肿瘤位于硬膜外，主体位于硬膜外一部分肿瘤位于硬膜下肿瘤，岩骨内肿瘤，岩尖处的肿瘤。相比于Fisch颞下窝入路及岩枕入路操作也相对简单。颈静脉孔肿瘤的手术入路均属于迷路下操作，通常不破坏迷路。手术耳后弧形切口，磨除岩骨的范围前方至外耳道后壁，面神经不需显露，上方至迷路下，下方磨除乳突尖，至后颅窝底，后方至后颅窝硬膜，根据肿瘤大小磨除范围可扩展至乙状窦后方硬膜。

图5.术后岩骨CT骨窗像可见岩骨磨除范围，B图红色区域为迷路，迷路下经乳突入路通常迷路要予以保留。

图6.术后1周MRI。A图红色区域短T1团块为术区填塞的自体脂肪组织；B，C为冠状位脂肪抑制像，可见肿瘤切除满意，由于肿瘤侵犯颈部，MRI上颈部瘤周组织术后反应较重，不要误认为是肿瘤残留（红色箭头）；D为术后6个月复查MRI红色区域为填塞的自体脂肪，脂肪大部份萎缩吸收；E，F为冠状位脂肪抑制像，此时可见术野干净，6个月前的术后瘤周组织反应消失。

该患者手术磨除迷路下乳突骨质后即可见肿瘤，肿瘤为软骨肉瘤，实质成分为胶冻样，易于切除，但是间质成分较多，间质成分为肿瘤间隔，质地硬韧，需尖刀和超声吸引器辅助切除肿瘤，肿瘤位于硬膜外，但是与硬膜粘连紧密，切除肿瘤后硬膜出现小部分漏口，给予修补，肿瘤全切除。术后未出现脑脊液漏。术后患者无面瘫，听力较术前下降，但能接听电话，后组颅神经症状较术前好转。

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张明山主任：听神经瘤术前合并脑脊液鼻漏的处理

张明山医生：岩骨及颈静脉孔区肿瘤手术治疗

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