肾透明细胞肉瘤的临床病理及免疫表型特征

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作者：王　震,司海鹏,范钦和,张炜明

文章来源：临床与实验病理学杂志　JClinExpPathol　Oct;21(5)

　目的　探讨肾透明细胞肉瘤(clearcellsar 　　

图2　瘤细胞体积较小,形态一致,胞质浅染或透明,界限不清,被分枝状纤维血

管间质分隔成巢团状,此纤维血管间质倾向平行走行且近乎垂直分枝 　　

图3　上皮样细胞沿平行的纤维血管间隔生长如纵切的腺管状 　　

图4　肿瘤细胞vinmentin呈弥漫(+)表达,S-P法

图5　肿瘤细胞bcl-2呈弥漫(+)表达,S-P法 　　

图6　血管内皮细胞CD34呈(+)表达,显示特征性的分枝状纤维血管间质,S-P法

3　讨论

CCSK由Kidd于年首次报道,之后NWTS及其他学者曾将其归类于Wilm瘤中单向分化型和预后不好的组织学类型。由于CCSK大体和镜下的形态学特点、临床治疗和预后等方面均有别于Wilm瘤,现今NWTS和WHO将其单独分类出来,归类于预后不良的儿童期肾肿瘤和肾软组织肿瘤[1,2,4]。

CCSK极少在出生后6个月内发生,平均发病年龄为36个月,男∶女约2∶1。首发症状几乎均为腹部肿块,伴或不伴血尿。临床症状和影像学检查与肾母细胞瘤等其它儿童期肾肿瘤难于区分,确诊依赖于病理学诊断。肿瘤有广泛转移和复发倾向,年龄较大的患儿尤为显著,在某些病例甚至诊断治疗后10年仍可发生转移,肾周淋巴结转移率29%。包括转移至肾母细胞瘤不常见的转移部位,如骨、脑、软组织、眼眶等[1,4]。

CCSK组织起源通过电镜和免疫组化研究较多。Amin等[5]观察4例CCSK电镜超微结构,发现瘤细胞核膜深凹陷,胞质内细胞器贫乏,仅见少量线粒体和扩张的粗面内质网,散在的原始细胞间连接结构,提示间质细胞来源可能。Yun[6]对比研究CCSK、Wilm瘤和胎儿肾组织的基因表达,发现CCSK表达胰岛素样生长因子-2(IGF-2)而不表达WT1基因,CCSK这种表达方式与Wilm瘤不同,但

与生后肾原基细胞和早期肾间质细胞类似,强烈提示CCSK不同于Wilm瘤,而是起源于具有肾原始间质细胞分化潜能的生后肾原基细胞。

遗传学改变研究方面,Brownlee和Hsueh等[7,8]研究发现,p53基因突变、p53蛋白过表达及p53相关信号通路异常在CCSK罕见,这与Wilm瘤和先天

性中胚叶肾瘤(CMN)不同。另外Schuster等[9]用等位基因专有表达和甲基化分析,发现IGF-2的印迹丧失呈现双等位基因表达见于43%的CCSK,提示被印迹的非活性IGF-2基因重新激活可能参与了CCSK的发生和发展。流式细胞技术显示肿瘤为二倍体或四倍体,瘤细胞增值活性(S期分数)低于中位数9.8%[5]。

文献报道[1～4,10],CCSK多累及肾脏髓质,呈单中心性,体积通常较大(平均直径11cm),质中或鱼肉样,局灶囊性变,瘤体境界较清,但包膜不明显。

瘤细胞体积较小,上皮样或短梭形,界限不清,虽为透明细胞肉瘤,但出现明显透明胞质的不到20%,瘤细胞巢间纤维血管间隔倾向平行走行且近乎垂直分枝极具特征性,甚至比瘤细胞胞质透明更具诊断意义。组织学构型共有9种,但每种构型并非绝对独立出现,多混杂有2种或2种以上的构型,本文中的2例至少包括经典型、黏液型、上皮型、富于细胞型和硬化型等5种改变。此外,还有排列成束状或车辐状的梭形细胞型、排列类似于神经鞘瘤的栅栏状型、呈血管外皮瘤样的血管扩张型及形成大小不等囊腔的囊肿型。治疗后复发病例可表现为温和的极具欺骗性的纤维瘤病样或黏液瘤样形态。肿瘤细胞仅仅表达vimentin、bcl-2和desmin,actin、S-蛋白、CD99、CD34、CD、NSE、CD45、CK、EMA均为(-)。

CCSK恶性程度高,治疗方案特别,需与Wilm瘤等其它儿童期肾肿瘤进行鉴别。鉴别诊断:(1)肾母细胞瘤:富于细胞型和上皮型CCSK与肾母细胞瘤中胚芽和原始小管成分相似,但后者瘤细胞核密集重叠,且可以找到胚芽、原始器官样特征的上皮成分和幼稚间胚叶组织三者的混合区,免疫组化除vimentin(+)外还表达CK。(2)先天性中胚叶肾瘤(CMN):梭形CCSK与CMN均为梭形细胞束状排列,但后者发病年龄多小于6个月与CCSK好发年龄段少有重叠,且缺乏明显的纤维血管网,瘤细胞表达actin、desmin、fibronectin,显示肌纤维母细胞免疫表型。(3)肾恶性横纹肌样瘤(MRTK):该瘤细胞核大泡状,核仁极为明显,胞质内可查见特征性均一的嗜酸性包含体,免疫组化除表达vimentin外,常见CK和EMA(+)。(4)原始神经外胚叶肿瘤(PNET):该肿瘤与CCSK一样好发于儿童,但前者

瘤细胞核染色质浓密,可分为明细胞和暗细胞2种,且CD99(+)。

CCSK预后不佳不仅与肿瘤细胞生物学行为有关还与其对放、化疗敏感性差有关,生存时间多在29～个月[5,11]。NWTS新近推荐的治疗方案中除长春新碱和更生霉素外强调应用阿霉素,患儿生存率上升至70%,该中心对例CCSK患儿存活时间作临床病理多因素分析,发现4个独立的预后因子:阿霉素治疗、肿瘤分期、诊断年龄和肿瘤坏死[3]。

参考文献:

[1]　ArganiP.Clearcellsar