醛固酮增多症诊治进展洛阳市中心医院泌尿

原发性醛固酮增多症(PrimaryAldosteronism，PA)是指因肾上腺皮质病变所造成的醛固酮分泌增多，引起高血压、低血钾、相应靶器官损伤的临床综合征。PA是继发性高血压最常见的原因，这种继发性高血压长期作用可以造成靶器官的损伤。

临床表现和发病机制:PA患者主要出现以下三大临床表现:

1高血压.高血压是PA首发症状之一。早期通常是轻度增高，随着病情发展，血压可逐步增高，呈良性高血压进程，患者可出现头晕、头痛、耳鸣、乏力等症状。一般无水肿现象，这可能与钠离子的“脱逸”现象有关。眼底检查呈高血压眼底改变，一般降压药对此无明显效果。常规降压药物治疗PA患者往往效果不佳，如用氢氯噻嗪等排钾利尿剂可以导致严重低血钾。

2低血钾.一般认为出现低血钾是PA中晚期的表现。低血钾可出现一系列典型症状：乏力、倦怠、虚弱、肌肉软弱无力或典型的周期性瘫痪。常因劳累、久坐、呕吐、服用利尿剂等诱因而发作，可突然发作，严重者发生吞咽困难和呼吸困难，可累及心脏，出现心律失常。缺钾性心电图表现：明显U波、T波低平、倒置。

3靶器官的损伤.以往多认为心、脑、肾等器官的损伤是PA继发高血压长期作用引起。长期高血压和高醛固酮血症共同作用可造成心、脑、肾的不可逆损伤。研究证实阻断醛固酮受体对这些器官具有保护作用。

PA的诊断:

1.目前筛查PA的方法尚未统一，既往诊断PA主要是通过测定血浆醛固酮和肾素活性，以醛固酮水平升高、肾素活性水平降低作为诊断PA的主要依据。近年来许多研究者推荐使用ARR(血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性的比值)对PA进行筛查，一般认为在下列情况下宜进行筛查试验：①难治性高血压，高血压2级(-mmHg/-mmHg)或者3级(mmHg/mmHg)；②不能解释的低血钾(包括自发性或利尿剂诱发者)；③发病年龄较轻(20岁)；④早发性家族史或者脑血管意外40岁患者；⑤PA一级亲属高血压患者；⑥肾上腺偶发瘤；⑦与高血压严重程度不成比例的脏器受损者(左心室肥厚、颈动脉硬化等)；⑧临床上治疗需要≥3种降压药物控制血压；⑨任何考虑高血压者(疑有肾血管病变或者嗜铬细胞瘤时；⑩有肾上腺腺瘤表现者。

2定性试验

高血压患者如果出现：①一般降血压药物疗效不明显或无效，②伴有低钾血症或缺钾性心电图特征，③伴有肌无力或周期性瘫痪，④应用利尿剂后出现肌无力或周期性瘫痪，⑤肾功能减退而尿液呈碱性，应怀疑有PA的可能，可进行定性试验检查。定性试验检查包括24h血尿同步钾、肾素、血管紧张素、醛固酮水平测定及卡托普利激发试验、高钠实验、氢化可的松抑制实验、低钠实验、安体舒通实验。

3分型定位诊断

包括立卧位试验、皮质醇氧化代谢产物测定、影像学检查和肾上腺静脉采血等方法。立卧位试验：先于卧床后清晨采血，后采取立位或辅以呋塞米2-4h后采血，对两次血中醛固酮进行测量。不同PA亚型对血管紧张素Ⅱ反应不同，正常情况下醛固酮分泌主要受血管紧张素Ⅱ调控，APA为自主分泌腺体，一般对血管紧张素Ⅱ无反应，而IHA对其敏感，通常IHA患者醛固酮含量立位较卧位增加30%以上，而APA患者醛固酮含量则下降或轻度升高，故可用立卧位试验对APA及IHA进行鉴别诊断。皮质醇氧化代谢产物测定：18-羟皮质酮为醛固酮的前体，故对PA亚型的鉴别有一定参考价值。

有经验的影像医师可通过测量肾上腺的大小，尤其是测量肾上腺各肢体的厚度来判定和鉴别APA与IHA，研究表明肢体厚度超过3mm，诊断PAH的敏感性达到%，若肢体厚度超过5mm，诊断IHA特异性达到%

治疗进展

对于原发性醛固酮增多症的治疗目标是降低高血压、低钾血症和心血管损害的发生率和死亡率。根据PA的不同病因、临床类型和临床特征来选择个体化治疗方案。

1.手术治疗:一侧肾上腺切除术是APA和单侧肾上腺增生最优的治疗方法，其与药物治疗相比更经济。有研究者认为，腹腔镜肾上腺手术是治疗肾上腺良性肿瘤尤其是治疗原发性醛固酮增多症的首选方法。

2.药物治疗:PA患者的治疗既要控制高血压、纠正低血钾，又要消除高醛固酮血症对靶器官的损害，保护重要脏器功能。醛固酮对心血管系统的病理作用是通过激活氧自由基引起血管平滑肌细胞凋亡和血管内皮功能紊乱，因此PA患者在接受药物治疗时，其治疗目标是使血压及血钾恢复正常。其中：⑴对于IHA患者需给予盐皮质激素受体拮抗剂，其中安体舒通在治疗高血压中有保护心血管系统的作用，然而长期使用可导致性激素紊乱等不良反应。最近报告的依普利酮是高选择性的醛固酮拮抗剂[16]，它与性激素受体的结合力很弱，耐受性很好，将具有非常广阔的应用前景。⑵对于GRA患者使用糖皮质激素可缓解症状，当血压难以纠正时需与其它降压药联合使用。

3.介入治疗：对PA患者进行介入治疗，患者术后未出现明显不适，血钾于治疗1周后恢复正常，血浆醛固酮、肾素、血管紧张素于术后1个月内也陆续恢复正常，血压于术后1周后基本稳定。