原发性肺部肿瘤的可切除性影像学评估

导语

确定原发肿瘤的范围和T分期时，需重点观察几个关键性指征，包括肿瘤的大小、在支气管内的位置、是否合并肺不张及实变。决定肿瘤是否可切除的最重要因素是评估T4期肿瘤的具体特征。

胸壁侵犯

CT显示胸壁受侵的表现(图1，图2)包括以下几点：

1)肿块与胸膜接触面呈钝角或胸膜增厚。

2)肿瘤与胸膜接触面大于3cm(大于5cm时特异性增加，但敏感性降低)。

3)肿瘤直径与胸膜接触面长度的比值超过0.5(比值越高，特异性越强)。

4)在肿块与胸壁接触面未见胸膜外脂肪。

5)胸壁肿块。

6)肋骨破坏。

图1　胸壁受侵的CT征象

胸壁受累唯一确定的征象是肋骨破坏、胸壁受侵或肿块。胸膜外脂肪层消失(敏感性85％、特异性85％)，肿瘤的直径与胸膜接触面的比值超过0.9(敏感性85％、特异性80％)是预测胸膜受侵时最准确的表现(图2)。

图2　3例患者胸壁受侵的CT征象

A.3个相邻层面CT显示扁丘状肿块与胸壁的接触面超过3cm，与胸壁呈钝角(白箭头)和肋骨破坏(黑箭头)；B.胸膜的广泛受累，长度约5cm，肿块的直径(D)等于胸膜累及的长度(比值为1)，肋间隙可见正常的脂肪(小白箭头)，肿瘤侵及胸壁时肋间隙脂肪消失(小黑箭头)；C.肺癌的胸壁受侵伴肋骨破坏和大的胸壁肿块

肺上沟瘤的患者，尽管放疗或化疗后会被重新分期，但因椎体受侵(图3)和肺尖处的大血管侵犯(图4)常会失去手术机会。

图3　CT和MRI诊断胸壁受侵

A.CT显示肺癌的椎体转移，肿瘤(T)侵犯椎体(小箭头)和椎管(大箭头)

图4MRI显示的肺上沟肿瘤

A.冠状位T1WI显示了肺尖肿块(M)延续至胸壁；B.MRI矢状位T1WI显示肿块(M)占据肺尖，左锁骨上动脉(箭头)显示正常；C.更外侧层面矢状位显示肿块侵及胸壁(小箭头)伴左锁骨上动脉狭窄(大箭头)

纵隔侵犯

平片提示纵隔受侵的征象包括纵隔肿块，肿瘤与纵隔广泛接触(图5A)或膈肌麻痹，提示膈神经受累。

图5　肺癌的纵隔受侵

A.胸片示肿瘤的广基底与纵隔相连；B.CT显示肿瘤广基底与纵隔相连以及邻近肺肿瘤的纵隔肿块(箭头)，软组织代替了纵隔内脂肪

CT提示确定的或大致的纵隔侵犯和不可切除(并非％准确)包括以下几个征象(图6)：

图6.纵隔侵犯的明确征象

1)纵隔脂肪被软组织肿块广泛替代(图5B，图7)。

2)肿块包绕纵隔血管、气管、食管。

3)肿块明显侵犯上述结构之一(图7)。

图7　肺癌侵犯纵隔和上腔静脉

对于没有明显纵隔侵犯的肺癌患者，其他的CT征象可以预测纵隔和纵隔结构受侵。包括以下几种(图8，图9)：

1)肿瘤与纵隔的接触面大于3cm。

2)肿瘤与大血管或其他纵隔结构接触构成的角度大于90°。

3)大血管或其他纵隔结构周围的脂肪间隙消失。

4)肿块压迫纵隔结构。

5)纵隔胸膜或心包增厚。

前三个征象敏感性高，但是特异性差。因其高敏感性，如三者均无，即使纵隔受侵，也可考虑切除肿瘤。增强CT诊断纵隔受侵较MRI更具优势。

图8　纵隔侵犯的非特异性征象

图9　肺癌的纵隔侵犯

右肺上叶肿瘤(T)与纵隔接触面大于3cm，主动脉旁的脂肪间隙消失，接触面与周围组织成角大于90°(箭头)，可见增大的隆突下淋巴结(N)

气管和中央支气管浸润

引起一侧全肺不张或实变或累及相邻的支气管的肿块难以手术治疗，但若肿块未累及气管隆突或气管(图10，图11)还是可以考虑切除的。

部分患者CT可以显示气道近端肿块与主支气管、隆突或气管的关系(图10)。

图10　气管内息肉状鳞癌

在气管隆突水平可见一圆形肿块(箭头)

图11　右肺门肿瘤侵犯气管

肿瘤累及右主支气管引起右肺不张，肿瘤侵犯气管(箭头)，不能切除

同侧肺的结节

除原发肿瘤外，在同侧肺的不同肺叶出现结节提示肿瘤为T4期，但并不意味着肿瘤不能切除。因良性结节很常见，CT上发现的结节不一定都是恶性肿瘤。不同肺叶出现的第二个原发肿瘤(同时出现的原发肿瘤)不属于T4期。

本文内容整理自《胸部影像学（第2版，中文翻译版）》（科学出版社），医脉通已获出版社授权，欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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