病例分享妊娠合并不明原因多尿1例

作者：王贝单位：医院病例介绍：

简要病史：患者女性，21岁，因宫内孕33周，血压增高4个月入院。平素月经规律6/30天，LMP.7.24日，不规律产检。停经7周B超相当于6周，停经13+6周B超相当于12+周，停经22+周B超相当于21+周，核对预产期推至.5.8日，孕期B超提示胎儿脉络丛囊肿行无创DNA检查提示低风险。后复查B超未再提示脉络丛囊肿。孕期未行OGTT检查，初次建档孕检时间为孕18+周，空腹血糖5.17mmol/L，入院前一周查空腹血糖6.0mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，多次尿糖阳性，未监测血糖，糖化血红蛋白5.9%。孕期未监测血压，孕18+周血压/92mmHg，未测尿蛋白，孕20周血压/96mmHg，尿蛋白阴性，孕24周血压/99mmHg，尿蛋白阴性。入院前一周24小时动态血压波动于-/65-mmHg，开始口服拉贝洛尔mgbid，入院前24小时动态血压-/73-mmHg，患者无头晕、头痛、心慌、憋气等不适，无视物不清。门诊诊断慢性高血压合并妊娠。孕32+5周B超相当于30+5周，诊断IUGR。孕期甲状腺功能正常。体重增加12kg。

既往史：体健，未监测血压及血糖。患者自幼多饮，多尿，每日饮水量-ml，尿量-ml，至今无明显改变，日间与夜间无明显差别，自诉曾就诊检查未发现异常（具体检查项目不详）。妊娠后饮水量及尿量无明显改变。

婚育史：20岁结婚，G0P0。

家族史：父亲健康，父亲有与其相似的多饮、多尿症。母亲高血压，姐姐健康。

入院查体：体温36.6度，脉搏次/分，血压/90mmHg，呼吸24次/分，身高cm，体重62kg。一般情况好，全身皮肤无黄染及水肿，皮温、湿度、弹性正常。头面部外观无异常，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺大小正常。双肺呼吸音正常，腹部膨隆，双下肢无水肿，病理反射未引出。宫高28cm，腹围89cm，胎心次/分，骨盆暂未查。

入院辅助检查：

产科B超提示BPD:7.7CM,FL:l6.0CM,AFI:18.3CM,S/D2.58。

尿蛋白阴性。

入院初步诊断：

1.慢性高血压合并妊娠

2.宫内孕33周，G1P0,头位，待产

3.妊娠期糖尿病

4.胎儿宫内生长迟缓

5.妊娠合并窦性心动过速

6.妊娠合并多尿原因待查

入院后诊治：

入院后完善检查，监测出入量、血糖、血压，降压、控制血糖治疗。患者诉孕前及孕期每餐均进食少，予静脉营养支持，监测胎心变化。医院医师共同会诊寻找多饮、多尿原因。进一步查超声心动图正常。抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗ds-DNA抗体，抗核抗体、抗nRNP抗体，抗Sm抗体，抗Scl-70抗体，抗J0-1抗体均阴性等。

生化检查：ALT10U/L,AST12U/L,TP67.1g/L，ALB36.6g/L，LDHu/L，肾功能正常，K4.0mmol/L。血常规：WBC11.48X10^9,N%81.4%,PLTx10^9,HGB92g/L。住院期间每日饮水量-ml，尿量-ml，与孕前无明显差别。胎心正常。因本院医学检查手段所限，住院期间未能查明多饮、多尿原因，住院两周血压基本正常，血糖控制满意，胎儿有生长，准予出院，医院进一步检查。

后续：

患者未遵医医院进一步检查，未明确多饮、多尿原因。患者出院期间自诉饮水量及尿量无明显改变。孕40周因临产入院，阴道分娩一活女婴，出生体重g，产程顺利，产后出血不多。血压监测满意，血糖控制满意。饮水及尿量无改变。产后3日出院。

讨论：

可能引起多尿的原因：

1、内分泌与代谢疾病 　　

(1)尿崩症：因下丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌减少，引起肾小管再吸收功能下降而引起多尿。我院无法查抗利尿激素，故无法排除。 　　

(2)糖尿病：因血糖过高尿中有大量糖排出，可引起溶质性利尿。由于血糖升高机体为了代谢增加饮水量，以便稀释血液也是引起多尿的原因。此患者既往无糖尿病史，孕期发现妊娠期糖尿病，入院后控制血糖满意，但孕前与孕期饮水量及尿量无明显改变。 　　

(3)钾缺乏：在原发性醛固酮增多症时由于丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌过少，患者表现狂渴多饮(每日饮水量在4升以上)。多尿失水，随着尿量增加，尿中丢失钾增加而引起顽固性低钾血症。继发于各种原因长期的低血钾，可引起肾小管空泡变性甚至肾小管坏死，称失钾性肾炎，肾小管重吸收钾障碍，大量钾从尿中丢失，患者表现烦渴多尿，实验室检查除低血钾外肾小管功能受损是其特点。本患者多次查钾离子均正常，考虑此诊断可能性小。 　　

(4)高钙血症：在甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤时，血钙升高损害肾小管，使其再吸收功能下降表现多尿。亦易形成泌尿系统结石，使肾小管功能进一步受损加重病情。此患者生化检查血钙正常，考虑此诊断可能性小。 　　

2、肾脏疾病引起的多尿

见于慢性肾衰竭的早期，此时以夜尿量增加为其特点。急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍的表现。本患者根据检查结果可除外肾源性多尿。 　　

3、溶质性多尿

因治疗原因须用甘露醇，山梨醇，高血糖可表现多尿，若同时应用利尿药物则多尿更显著。本患者未应用利尿药物可除外。 　　

4、其他

大量饮水、饮茶、进食过咸或过量食糖亦可多尿。此患者自幼开始不可控制的多饮伴多尿，进食少，但多饮原因不能明确。

对照以上原因，本患者多饮、多尿的原因可能为尿崩症。患者合并慢性高血压及妊娠期糖尿病。多饮、多尿但生化指标正常，除轻度贫血外，其余各项血化验正常，血压及血糖通过治疗控制基本满意，静脉营养支持后胎儿生长发育正常，分娩时机可期待至预产期。但此患者孕期并发症多，需严密监测各项指标，若病情不改善或加重，根据孕周、胎儿大小等综合病情，需适时终止妊娠。

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文：王贝排版：amber

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