缬沙坦治疗高血压病合并原发性醛固酮增多症

高血压治疗—病例分享

王晓医院内分泌科主诉

患者，男，52岁，因反复头胀痛7年、加重伴乏力3d入院。

现病史

高血压病史7年，既往口服美托洛尔23.75mg（1次/d）、硝苯地平缓释片10mg（1次/d）。血压最高/mmHg，血压控制在～/85～95mmHg。1年前血压波动于～/90～mmHg，改为美托洛尔23.75mg（1次/d）、硝苯地平缓释片10mg（1次/d）、贝那普利10mg（1次/d），1周后出现干咳，夜间较重，停用贝那普利，改为美托洛尔23.75mg（1次/d）、硝苯地平缓释片20mg（1次/d），血压波动在～/90～mmHg。1个月前发现血糖升高。

其他

个人史：无吸烟及饮酒史。

家族史：母亲患有“糖尿病、高血压病”，父亲体健。

入院查体

体重75kg，身高cm，

体质指数25.4kg/m2，

左上肢血压/96mmHg，

右上肢血压/98mmHg，

左下肢血压/mmHg，

右下肢血压/mmHg。

甲状腺未触及肿大、结节，未闻及血管杂音。双肺正常未闻及杂音，心率54次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部软，未触及包块，无血管杂音，双肾区无叩痛。

入院检查

1.实验室检查：

血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，C-肽3.32ng/ml。

血生化检查：血钾3.1mmol/L，血钠、氯正常。

肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮8.6mmol/L。

尿常规：葡萄糖弱阳性，PH5.8。

其他：血浆醛固酮/肾素活性（ARR）：80.73，血管紧张素Ⅰ15.2ng/L，促肾上腺皮质激素、皮质醇、甲状腺功能、血管紧张素Ⅱ及肾素结果正常。

2.心电图：窦性心动过缓，T波改变。

3.超声心动图：左室阻力负荷过重。

4.眼底检查：眼底动脉粥样硬化。

5.其他辅助性检查：

颈动脉B超，肾脏、肾脏血管、肾上腺B超见异常，颅脑CT均未见明显异常；

下肢血管B超示：下肢动脉粥样硬化并细小斑块形成；

肾上腺CT：双侧肾上腺增生；

24h尿醛固酮.2nmol/d。

进一步检查方向

1.高度怀疑原发性醛固酮增多症：24h尿醛固酮.2nmol/d，卧立位试验结果见表1。

表1醛固酮卧立位试验结果

体位

血浆肾素活性（ng/ml·h）

血管紧张素Ⅱ（pg/ml）

血浆醛固酮浓度（pg/ml）

卧位

0.18

55.05

.11

立位

0.49

71.01

.51

2.继发性高血压的排除：肾上腺强化CT见双侧肾上腺增生、肾上腺、肾脏及肾脏血管B超均未见明显异常。

3.高血压并发症的检查：心电图显示窦性心动过缓，T波改变；心脏B超可见左室阻力负荷过重；下肢血管B超显示下肢动脉粥样硬化并细小斑块形成；颈动脉B超未见明显异常；颅脑CT未见明显异常；眼底动脉粥样硬化。

入院诊断

原发性高血压病（3级，很高危），眼底动脉粥样硬化；特发性醛固酮增多症，低钾血症；冠心病，心功能I级；2型糖尿病；下肢动脉粥样硬化。

诊断依据

1.原发性醛固酮增多症筛查

肾上腺强化CT检查显示双侧肾上腺增生；患者实验室检查结果显示有低钾血症，尿醛固酮增高立卧位试验ARR超过80，血管紧张素I偏低；进一步筛查发现24h尿醛固酮.2nmol/d，测定结果明显偏高，考虑该患者为特发性醛固酮增多症。

2.排除继发性高血压

患者既往无肾病病史，有明显高血压家族史，血压较高，但口服钙通道阻滞剂（CCB）类降压药物有效。左室阻力负荷过重及眼底动脉粥样硬化明显靶器官损伤。肾脏、肾脏血管、肾上腺B超未见异常，未发现继发性高血压的证据，根据患者情况，仍考虑为“原发性高血压”。

3.高血压并发症的检查

心电图、心脏B超、下肢及颈部血管B超、颅脑CT、眼底检查结果显示，该患者高血压并发冠心病：心功能I级；伴有下肢动脉粥样硬化。

治疗高血压病合并原发性醛固酮增多症的药物选择

本例患者高血压史7年，有明显高血压家族史，排除继发性高血压，诊断3级高血压，入院检查发现，肾上腺强化CT检查显示双侧肾上腺增生；患者实验室检查结果显示有低钾血症，尿醛固酮增高立卧位试验ARR超过80，血管紧张素I偏低，临床诊断为高血压病合并特发性醛固酮增多症。针对高血压合并特发性醛固酮增多症患者应如何用药？

1.特发性醛固酮增多症治疗

（1）首选螺内酯拮抗醛固酮作用，起到保钾、排钠和降压作用；以普利酮是高选择性醛固酮受体拮抗剂，但费用高、活性弱、半衰期短，目前临床应用较少。（2）保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利，目前不常用。（3）特发性醛固酮增多症对血管紧张素Ⅱ敏感增高，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可减少醛固酮分泌。（4）联合应用CCB减少螺内酯的使用剂量，但目前缺少临床证据。

2.原发性高血压病的治疗（1）非药物治疗（2）药物治疗：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，联合用药，尽量使用长效制剂。

3.药物调整

停用美托洛尔，调整后用药：螺内酯20mg（2次/d）、缬沙坦80mg（1次/d）、硝苯地平缓释片20mg（1次/d）。

4.出院后随访结果

血压：第一周波动于/90mmHg左右，极少超过/mmHg；第二周波动在～/80～90mmHg之间。血糖：空腹血糖6.0～7.0mmol/L之间，餐后血糖8.0～11.0mmol/L之间。出院后两周复查血生化正常。

5.缬沙坦的优势

（1）降压优势①治疗原发性高血压病：24h平稳降压，耐受性好，不良反应少，是惟一同时拥有FDA批准的高血压病、心力衰竭、心肌梗死三个适应证的降压药物。②治疗特发性醛固酮增多症的优势：特发性醛固酮增多症对血管紧张素Ⅱ敏感增高，缬沙坦可减少醛固酮分泌。

（2）缬沙坦降压外的益处

①改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白：ARB在改善糖代谢紊乱方面有特殊优势，降低新发糖尿病发生率。②延缓颈动脉内膜中层厚度：LIEF研究亚组分析证实，ARB能使颈动脉内膜中层厚度的进展延缓7.9%。③减轻心脏重构：降压治疗的同时逆转左室肥厚疗效更佳。④减少房颤发生及复发：缬沙坦显著降低新发房颤和房颤复发风险。⑤卒中预防作用。

（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编.6.2）

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