原发性醛固酮增多症的实验室筛查

原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism,PA）是继发性高血压中最为常见的原因，约占高血压人群的10%左右，PA引起的高血压，一般常规降压治疗效果差，但也有部分患者仅表现中等度血压升高。近年研究显示，5%-13%高血压患者为PA，而在难治性高血压中PA可高达20%，这一研究进展要归功于血浆醛固酮（ng/dL）/肾素活性（ng/mL·h）比值，即ARR，一个敏感的PA筛查指标的应用。

1.病理生理表现

年Conn首先定义并报告了原发性醛固酮增多症，并指出是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素—血管紧张素的盐皮质激素过多症，以高血压、低血浆肾素活性、高醛固酮血症为特征。

过量的醛固酮可引起水钠潴留，增强血管对去甲肾上腺素的反应性引起高血压，是PA患者最常见的症状，多为中度升高，少数表现为恶性高血压，也有极少数患者血压完全正常，常规降压药物治疗往往效果不佳。

过量的醛固酮引起排钾，细胞内钾丢失后可导致碱中毒，使得细胞外游离钙少，加上醛固酮促进尿镁的排出，可出现肌肉乏力、指端麻木、手足抽搐等症状。

长期高血压和高醛固酮血症共同作用可造成心、脑、肾的不可逆损伤，可表现为多尿、夜尿增多、多饮、心电图异常等。

2.ARR筛查方法

既往只对低血钾的高血压患者进行PA的筛查，但研究也发现部分PA患者，特别是早期的患者并未出现低血钾。PA血钾受饮食中的钾含量、远端肾小管和集合管对醛固酮敏感性等多种因素影响，一般认为出现低钾血症是PA晚期的临床表现。因此，ARR逐渐被应用于临床高血压患者中PA的筛查。从而有学者建议对顽固性高血压、年轻高血压患者或者靶器官损伤较严重，如较早发生卒中、心衰等患者应积极筛查PA。

ARR测定注意事项：测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血钾。静脉采血时间为上午8:00~10:00，患者非卧位2h后，在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂停用4周以上，醛固酮拮抗剂螺内酯停用6周以上。如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较小的药物，如缓释维拉帕米或特拉唑嗪等。由于肾上腺分泌醛固酮存在间隙性，为提高筛查的准确性，应间隔3~4天后再进行类似检查，若患者两次ARR值均大于预定切割点，则可高度疑诊为PA。

3.ARR筛查切点

目前ARR在PA诊断的应用已越来越广泛，但对ARR在PA筛查中的切点尚缺乏一致的意见。国际上大多数研究者以20-50为切点，其中又以50更为常用。不同研究所采用的ARR切点及其对PA诊断的敏感性和特异性也各有不同。

国医院高血压科和上海市高血压研究所于年提出了中国人的ARR切点，为24（ng/dL）/（ng/mL·h），其灵敏度和特异度分别为93.3%和93.8%。而在医院高血压科再次研究指出，以ARR24（ng/dL）/(ng/mL·h)且卧位血浆醛固酮大于pg/mL及尿醛固酮大于10ug/24h为标准是有效筛查PA的方法，其特异性可达%。年3月由中华医学会内分泌协会发布的《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》并未明确ARR的筛查切点，其建议沿用年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》中所指出的常用切点值，为30。

ARR筛查出高ARR者后，必须应用确诊试验来确立PA的诊断，目前常用的确诊试验包括口服高盐负荷试验、静脉盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利激发试验。上述方法各有优缺点，临床医师可根据患者实际情况进行选择。PA诊断确立后还需进行影像学检查等来确定PA分型。

4.影响ARR的因素

（1）年龄：年龄65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高。

（2）性别：女性月经前期及排卵期ARR较同龄男性高，特别对于黄体期的女性患者，如用DRC检测可能导致ARR假阳性。

（3）采血时间、采血方法、最近饮食情况、体位等

（4）药物因素、血钾水平、肌酐水平等。

4.目前存在的问题

第一，ARR的研究已达20多年之久，但仍是一个非标准化的筛查方法，钠摄入水平和体位等均可影响体内血浆醛固酮水平和肾素水平，因此迫切需要更深入和系统的研究来确定一个适宜的切点以提高ARR的准确性。

第二，以ARR筛查可能导致最终诊断出来的PA患者中部分实际上是低肾素水平的原发性高血压，后者可能与非肿瘤性低肾素高血压综合征（IHA）难以鉴别，但它们的治疗药物都包含有盐皮质激素受体拮抗剂，因此二者的鉴别诊断也显得并非十分重要。

综上，认识和诊断PA，提高对高血压的病因诊断和治疗，将进一步改善患者预后。目前PA的诊断和治疗水平虽有所提高，但仍有漏诊、误诊和治疗措施不当。应提高对PA的认识，普及ARR检测，在更广泛的高血压患者中进行PA的筛查。