图谱膝关节外侧疼痛经常被忽视的原因

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作者：BruceB.Forster1,JimmyS.Lee,SarahKelly,MarianaODowd等复习目的：学习可导致膝关节外侧疼痛的近端胫腓关节疾病的影像学表现

近端胫腓关节的正常解剖

近端胫腓关节位于外侧胫骨髁和腓骨头之间，它与大约10％的成年人膝关节相交通，MR关节造影术报道了高达64％[1]。因为近端胫腓关节可以与膝关节邻接，当关节压力升高时，任一关节都可能受到影响，因此近端胫腓关节被解释为膝关节的“第四间隔”[1]。

纤维囊围绕近端胫腓关节关节，这由前上下胫腓韧带加强（图1A、1B和2A，2B）。腓总神经沿着腘窝的外侧下行，并在腓骨头部和颈部的前外侧弯曲（图1A），它横向穿过前室肌肉组织，并且相对于腓骨长肌组织深处，在那里它分为浅表和深表层。

图1A：冠状和横向横截面图上所示的近端胫腓关节的正常解剖结构。腓骨神经（箭头）在腓骨头周围弯曲，分为浅表和深部。

图1B是冠状和横向横截面图上所示的近端胫腓关节的正常解剖结构。显示了胫腓前上韧带和胫腓后韧带（箭头），其加强了近端胫腓关节的纤维囊。

胫腓前上韧带和后上韧带在所有成像序列上具有低信号强度（图2A）。通常可以在近端胫腓关节中存在少量流体（高T2信号）。神经在T1加权图像上是低到中等信号强度（图2B），并且在T2加权图像上的信号强度略高。

图2A-31岁女性近端胫腓关节的正常MRI解剖。轴向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和图像显示前部和后部近端胫腓韧带为低信号强度带（箭头）。

图2B-31岁女性近端胫腓关节的正常MRI解剖。轴向快速自旋回波T1加权图像显示中间信号强度的腓总神经，因为它围绕腓骨头（箭头）。

1、骨性关节炎

近端胫腓关节的退行性关节炎可能伴随膝关节骨性关节炎，或孤立发生。在计划进行全膝关节置换术的患者中，未被识别的近端胫腓关节病可能是进行性侧膝关节疼痛的根源，并可能影响临床结果。与其他关节一样，骨赘（图3），软骨下囊肿，软骨下硬化和关节间隙变窄是典型的影像学表现。

图3-近期膝关节创伤的56岁男性的骨关节炎。膝关节的横向CT图像显示骨赘（箭头）。存在急性外侧胫骨平台骨折。

肿瘤

各种肿瘤可影响近端胫腓关节，包括骨软骨瘤，成骨细胞瘤，骨肉瘤和神经鞘瘤。骨软骨瘤是一种良性病变，很少发生恶变[3]。它通常是无症状的，通常偶然发现（图4A，4B）。在诸如近端胫腓关节的表面区域中，骨软骨瘤可以表现为无痛的可触及肿块或具有与神经刺激相关的症状。

图4A-27岁女性，膝关节外侧肿胀5个月，骨软骨瘤。膝关节的前后位X线片显示由腓骨头内侧（箭头）明确的骨性突起。

图4A-27岁女性，膝关节外侧肿胀5个月，骨软骨瘤。轴向CT图像显示腓骨头后内侧（箭头）的外生骨疣，并且突出到近端胫腓关节。随后将其切除并且在病理学上确定诊断。

成骨细胞瘤是一种罕见的良性肿瘤，主要发生在轴向骨骼中（图5A，5B，5C）。大约35％发生在长管状骨中，其中75％发生在骨干中。据报道，只有少数涉及骨骺的病例[3]。

图5A-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。CT图像显示膨胀的溶骨性病变（箭头），腓骨头中具有细微的类骨质基质。病变向后胫骨突出。

图5B-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。前后全身骨显像图像显示腓骨头孤立性病变和显着的放射性核素摄取。

图5C-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。肿瘤切除和骨移植后的前后位X线片。

骨肉瘤是第二常见的原发性骨恶性肿瘤[3]，在20-30岁发病率最高。虽然最常涉及股骨远端和胫骨近端，但任何骨骼都可能会受到影响，通常在成像时要注意侵犯性的骨形成特征（图6B和6C）。

图6B-19岁女性的骨肉瘤，表状为膝关节外侧疼痛和可触及的肿块。冠状位STIRMR图像显示不规则、高信号强度、分叶状肿块，包括近端腓骨。皮质被破坏并且肿块延伸到近端胫腓关节。存在相关的软组织肿块。

图6C-19岁女性的骨肉瘤，表现为膝关节外侧疼痛和可触及的肿块。矢状T1加权MR图像显示肿块主要与肌肉呈等信号。患者接受了近端腓骨的切除术。

神经鞘瘤和神经纤维瘤上大多数是周围神经鞘瘤，其中大多数是孤立的，缓慢增长的肿瘤，当它们很大时，它们会引起疼痛和神经病。神经鞘瘤和神经纤维瘤通常在T1加权成像上显示均匀的低信号强度，在T2加权成像上显示高信号强度（图7A，7B，7C），并且在施用钆时强烈增强，当中央纤维组织导致T2缩短时，可以看到靶像外观。

图7A-腓总神经鞘瘤的45岁男子，足下垂。具有钆和脂肪饱和度的横向T1加权MR图像可以看到完整的形态，均匀增强的肿块集中在腓总神经，并且邻近腓骨颈，其中它分支成其浅表和深部成分。

图7B-腓总神经鞘瘤的45岁男子，足下垂。冠状面（B）和矢状面（C）T2加权STIRMR图像显示肿块是高信号并且边界清晰。

图7C-腓总神经鞘瘤的45岁男子，足下垂。冠状面（B）和矢状面（C）T2加权STIRMR图像显示肿块是高信号并且边界明。

外伤

近端胫腓关节经常受到直接创伤的伤害。然而，引起内翻、过度弯曲或过度伸展的间接力，也可导致显着的损伤，包括骨折，脱位，韧带拉伤（图8A，8B，8C）和撕裂，以及对神经血管束的损伤。应仔细评估位于近端胫腓关节附近的腘窝肌腱是否有孤立的撕裂（图9A，9B，9C）或参与更复杂的后外侧角损伤。

图8A-23岁女性急性过度扭伤的前胫腓韧带。连续横向快速自旋回波T2加权脂肪抑制MR图像显示围绕前躯腓韧带（箭头，A）的高信号强度与部分撕裂，腓骨头骨髓水肿（箭头，B）和少量液体（高信号）在近端胫腓关节。

图8B-23岁女性急性过度扭伤的前胫腓韧带。连续横向快速自旋回波T2加权脂肪抑制MR图像显示围绕前躯腓韧带（箭头，A）的高信号强度与部分撕裂，腓骨头骨髓水肿（箭头，B）和少量液体（高信号）在近端胫腓关节。

图8C-23岁女性急性过度扭伤的前胫腓韧带。冠状位STIRMR图像显示腓骨头骨髓水肿。

图9A-过度伸展损伤后55岁男性的肌腱断裂。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱MR图像显示腘窝肌腱断裂并从其股骨附着处缩回。高信号强度的液体围绕撕裂的肌腱（箭头）。

图9B-过度伸展损伤后55岁男性的肌腱断裂。矢状T2*加权梯度回波（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）图像显示与A中相同的发现（箭头）。

图9C-过度伸展性损伤后55岁男性的肌腱断裂。矢状T2*加权梯度回波（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）图像显示与A中相同的发现（箭头）。

后外侧角损伤

膝关节的后外侧角在解剖学上是复杂的，由外侧副韧带，腘肌和肌腱以及弓形复合体（腓侧副韧带、弓形韧带及腘肌）组成。当遇到多于一种结构的破坏时，应怀疑后外侧角损伤的诊断[4]。腓骨头茎突（图10A）的撕脱性骨折，即弓形复合体的插入部位，被称为“弓形征”，是后外侧不稳定的指标[5]。大多数情况下，损伤的机制是直接向前内侧胫骨施力，膝盖处于伸展状态。识别后外侧角损伤很重要，因为膝关节在伸展时不稳定，并且通常伴有前交叉韧带或后交叉韧带（PCL）撕裂（图10B）。未被识别或未经治疗的后外侧不稳定可导致前十字韧带（ACL）或PCL修复失败以及慢性膝关节不稳[5,6]。

图10A-机动车事故后32岁男性的股前外侧角损伤。冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和MR图像显示继发于弓形复合体撕脱的腓骨头（箭头）中的骨髓水肿。

图10B-机动车事故后32岁男性的股前外侧角损伤。矢状面快速自旋回波T2加权MR图像显示伴有前十字韧带中部撕裂（ACL）。代表局灶性出血的高信号强度肿块（箭头）破坏了通常低信号强度的ACL纤维。

腱鞘囊肿

腱鞘囊肿是肿瘤样的囊性病变，由关节，腱鞘或肌肉引起[7]。在近端胫腓关节关节附近出现的是罕见，可能与腓总神经的压迫有关（图11A，11B，11C）。

图11A-32岁男性的腘肌腱腱鞘囊肿。斜矢状快速自旋回波T2加权MR图像显示明确的，分叶状，细长的，高信号强度的包块（箭头）。肿块与胫骨后方的腘肌腱相关。

图11B-32岁男性的腘肌腱腱鞘囊肿。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）MR图像显示与腘肌腱相关的显着高信号包块。

图11C-32岁男性的腘肌腱腱鞘囊肿。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）MR图像显示与腘肌腱相关的显着高信号包块。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）

PVNS是一种原因不明的疾病，其特征是滑膜肥大，关节内弥漫性或局灶性含铁血黄素沉积[8]。它是单关节的，最常影响膝关节，通常发生在30-40岁的成年人。成像显示低T1和T2信号的大的球状区域勾勒出肥大的滑膜（图12A，12B，12C）。

图12A-患有进行性膝关节肿胀和不适的36岁女性，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。膝关节的T1加权MR图像显示在近端胫腓关节和腓骨头内和周围的低信号强度的分叶状病灶。

图12B-36岁女性患有进行性膝关节肿胀和不适，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。冠状快速自旋回波T2加权与脂肪饱和度（B）和梯度回忆回波（C）膝关节MR图像显示，由于含铁血黄素的磁化率特性，在梯度序列上可能出现晕染伪影，并且球状低信号病变变得更加显眼。

图12B-36岁女性患有进行性膝关节肿胀和不适，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。冠状快速自旋回波T2加权与脂肪饱和度（B）和梯度回忆回波（C）膝关节MR图像显示，由于含铁血黄素的磁化率特性，在梯度序列上可能出现晕染伪影，并且球状低信号病变变得更加显眼。

参考文献：

1.BozkurtM,YilmazE,AtlihanD,etal.Theproximaltibiofibularjoint:ananatomicstudy.ClinOr-thopRelatRes;:-[Crossref][GoogleScholar]

2.BozkurtM,YilmazE,AksekiD,etal.Theevaluationofproximaltibiofibularjointforpatientswithlateralkneepain.Knee;11:-[Crossref][Medline][GoogleScholar]

3.ResnickD,KransdorfM.Boneandjointimaging,3rded.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders,:-[GoogleScholar]

4.RecondoJA,SalvadorE,VillanuaJA,etal.Lateralstabilizingstructuresoftheknee:functionalanatomyandinjuriesassessedwithMRimaging.RadioGraphics.;20[specno]:S91-S[Crossref][Medline][GoogleScholar]

5.HuangGS,YuJS,MunshiM,etal.Avulsionfractureoftheheadofthefibula(“arcuate”sign):MRimagingfindingspredictiveofinjuriestotheposterolateralligamentsandposteriorcruciateligament.AJR;:-[Abstract][GoogleScholar]

6.HughstonJC,JacobsonKE.Chronicposterolateralrotatoryinstabilityoftheknee.JBoneJointSurgAm;67:-[Medline][GoogleScholar]

7.MiskovskyS,KaedingC,WeisL.Proximaltibiofibularjointganglioncysts:excision,recurrence,andjointarthrodesis.AmJSportsMed;32:2-8[Crossref][Medline][GoogleScholar]

8.RyanRS,LouisL,OConnellJX,etal.Pigmentedvillonodularsynovitisoftheproximaltibiofibularjoint.AustralasRadiol;48:-[Crossref][Medline][GoogleScholar]

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