应用微创技术治疗脊柱肿瘤

来源：医院骨科刘晓光

脊柱肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤、肿瘤样病变以及滑膜肿瘤等。其发生部位涉及组成脊柱的骨骼及其附属组织（血管，神经，脂肪，脊髓等）。脊柱肿瘤的发生率在全身骨肿瘤中占3.4-8.8%，虽比其它系统的肿瘤发病率低，但其临床病理及影像学表现却复杂而多变。治疗上以手术治疗为主，但是因脊柱本身结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、外周神经组织密切相临，也甚为棘手。微创技术的应用对脊柱肿瘤的诊断和治疗起到很好的作用。

一.脊柱肿瘤术前CT监测下经皮穿刺活检

北医三院自年1月~年10月共例脊柱破坏疑诊为脊柱肿瘤的患者采用CT监测下经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，病变范围自C1~S4，包括颈椎例（寰枢椎39例）、胸椎例、腰椎81例、骶椎17例，病变部位包括脊椎各个部位，依病变的部位设计穿刺路径，穿刺针的选用依病变中骨性成分的含量确定，CT监测下进行取材。经穿刺诊为结核49例，转移瘤例，脊柱原发恶性肿瘤71例。脊柱良性肿瘤56例，肿瘤样病变22例，化脓性感染8例，骨质疏松病理骨折后骨修复改变12例，Paget,s氏病3例，其他19例。活检阳性率95.17%，手术例，手术后病理证实活检符合率95.26%。平均随访27个月，活检的准确率为93.75%(/)。无并发症发生。CT监测下脊柱肿瘤经皮穿刺活检是脊柱肿瘤术前明确诊断的最有效方法，安全、准确率高、费用低，对制定脊柱肿瘤的综合治疗方案起重要的作用。截至年12月，北医三院共有例初诊为脊柱肿瘤的患者行CT监测下经皮穿刺活检术，病例数和结果准确率在国内外报告中均位列首位。

二．脊柱肿瘤的血管栓塞和放、化疗技术

对脊柱肿瘤的治疗应采取积极的态度，根据术前的定性诊断，在脊柱肿瘤的治疗上除争取手术外，同时辅以放、化疗，能不同程度的解除患者的疼痛，有些能完全缓解，延长生命，提高生活质量。更有一些对放、化疗敏感的病例仅依靠放、化疗就能达到治疗的目的。手术前放疗还可以帮助减少术中的出血，降低手术的难度，同时减少术后肿瘤的复发。

颈椎肿瘤侵及椎动脉时要常规做血管造影或MRA检查，根据肿瘤性质，估计手术中的出血量，决定是否采用术前肿瘤供血血管栓塞，通过肿瘤供血血管栓塞可以减少术中的出血，降低手术的难度，保证手术的顺利完成。

三．放射性粒子植入近距离治疗脊柱肿瘤

北医三院于国内外首先采用植入放射性粒子进行脊柱肿瘤近距离放射治疗，.10~.10共47例脊柱肿瘤患者，年龄35～82岁。先行CT监测下经皮穿刺活检，获得明确病理诊断，经过综合评估，排除了手术治疗的可能。粒子采用I粒子，手术中在C臂机透视下穿刺在肿瘤切除的边缘植入7例，防止复发。40例采用CT监测下经皮穿刺肿瘤灶内植入的方法，粒子植入的数量和三维间隔（0.5cm）依术前的计算机模拟统计结果确定。术后4~11天起效，疼痛缓解36/47，减轻11/47，疗效持续3～19月。33例肿瘤生长（复发）得到抑制。29例至今存活。术中无并发症，随访无放射性脊髓神经病发生。证实脊柱肿瘤患者首先经CT监测下经皮穿刺活检明确病理诊断，然后做临床综合评估，不宜采用手术治疗的而又对放疗敏感的患者采用植入放射性粒子近距离照射治疗可以延长生命、缓解疼痛、保持生活质量、防止并发症。此种方法与外照射相比较具有放射作用时间长、放射源集中、能作用于肿瘤细胞的DNA合成期，并发症少等，同时减少患者的移动、方便家属等优点，随访无放射性脊髓神经病发生。是治疗晚期脊柱肿瘤的一种新方法，国内外尚无报告。

四.经皮椎体成形术及后凸成形术在脊柱肿瘤治疗中的应用

近年来，微创技术中经皮椎体成形术及后凸成形术在脊柱肿瘤治疗中特别是脊柱转移瘤的治疗中逐渐发展起来，即可以作为独立的治疗手段，也可以作为手术治疗过程中的补充。手术常可在局麻或全麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。

这类手术创伤小，通过增加椎体强度，恢复部分椎体高度达到缓解疼痛、预防骨折的目的；还可与脊柱后路内固定手术联合应用，进一步加强椎体强度。另外骨水泥固化过程中产生的热量还可以对肿瘤细胞产生一定的杀灭作用，达到一定的杀瘤或抑瘤作用。手术指征包括：①溶骨性脊柱肿瘤或转移瘤，诊断明确，适合姑息性手术；②椎体后缘完整；③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；④不存在明确的神经根受压的症状和体征；⑤其他治疗无效。其并发症少见，主要包括：骨水泥外漏造成硬膜受压或肺栓塞等。

五．射频消融治疗脊柱溶骨性骨肿瘤

年12月至年6月采用CT引导下射频消融治疗治疗脊柱骨样骨瘤4例，术中C臂机监测穿刺辅助治疗浆细胞瘤2例、脊索瘤2例、骨巨细胞瘤、转移瘤及软骨肉瘤各1例，均为男性，平均年龄42岁，骨样骨瘤4例肿瘤位于C1侧块1例、C2齿突根部1例，S2左侧骶孔1例，L2横突1例，均属肿瘤小，部位危险，常规切开手术损伤大，不易找到病灶者。平均病史12月。4例患者均有明显的持续性疼痛且口服NSAID药物可明显缓解。记录术前未服止痛药物VAS评分为8分，术前均有完善的CT、MRI及放射性核素检查，临床均诊断为骨样骨瘤。

手术方法采用CT引导下病灶的穿刺活检序贯射频消融瘤巢，术前30分钟给予盐酸哌替啶50mg及异丙嗪25mg肌注，手术中采用1%的利多卡因局部浸润麻醉，所用射频消融仪器为Cool-Tip单针射频电极，电极暴露直径为1cm，根据肿瘤实际情况选用合适的消融模式及消融时间，术后留院观察72小时后出院，观察患者术后2小时、12小时、24小时、48小时、72小时及术后1月、3月6月的VAS评分，记录止痛药使用剂量。7例术中C臂机监测穿刺辅助治疗的浆细胞瘤、脊索瘤、转移瘤及软骨肉瘤4例为单纯连续消融，特点为常规手术出血多、切除困难。另3例为消融后联合应用椎体成形术，特点为姑息治疗。

结果：4例CT引导下射频消融患者术后病理结果均回报为骨样骨瘤，均未出现神经脊髓热损伤表现，术后2、12、24、48及72小时的VAS评分分别为9分、6分、2分、1分及0分，术后随访中1例患者术后2月出现疼痛复现，但较术前为轻，另3例患者术后平均随访3月无疼痛复现。术中C臂机监测穿刺射频治疗的经过消融后肿瘤体积缩小均超过60%，出血明显减少，再切除时变得容易。目前各类单独射频以及术中联合射频已达40余例，取得良好临床疗效。

刘晓光，年5月19日出生，现任医院科研院长、骨科副主任、疼痛医学中心主任，教授，主任医师，博士生导师。主要从事脊柱退行性骨病、肿瘤、外伤、微创外科的临床、教学和科研工作。

任国家突发事件卫生应急专家委员会委员；中国康复医学会颈椎病专业委员会主任委员、脊柱脊髓专业委员会青年委员会主任委员、微创学组副主任委员、肿瘤学组常委兼秘书；中华医学会骨科分会微创学组副组长；中华预防医学会卫生应急分会副主任委员；中国医师协会骨科分会委员、教育委员会副主任委员；中国中西医结合学会骨科专业委员会副主任委员；北京中西医结合学会骨科分会副主任委员，北京骨科学会秘书长、微创学组组长。医院协会医疗法制专业委员会副主任委员、自律维权委员会常委、护理分会常委、医保分会委员等职。SPINE杂志中文版编委，中华外科杂志通讯编委，中国骨与关节杂志常务编委，中国微创外科杂志副主编，北京大学学报编委等。

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