案例伤寒病人为何相关检查却是阴性

医院

案例经过

患者，男性，56岁。因高热、腹泻、乏力不适、头痛、腹痛不适、腹泻2天入院。入院时病人神情淡漠、精神萎靡。体温40℃，脉搏76次/分（相对缓脉）。肝肋下1cm,质软、有压痛，脾肋下2cm,质软，有轻微压痛。全身皮肤未发现淡红色斑丘疹。入院时化验结果：WBC3.2×/L，分类中性粒34%伴核左移，淋巴细胞比例58％，血培养阴性，粪便培养未检出沙门氏菌和志贺氏菌；肥达氏反应阴性。入院后连续8天高热不退，且胸腹部皮肤出现2-4mm压之退色的红色斑丘疹（玫瑰疹），入院第8天做第二次血培养，检出伤寒沙门氏菌（非典型株），本病人得以确诊。

分析与心得

1．南方气候湿热，食物易变质，这也使我们接诊伤寒病例相对较多，医院，临床医生常规都是将所有的检验单开出，护士也是不能选择地执行医嘱留取标本送检。这对多数疾病的诊断有益，但对伤寒患者的诊断欠妥，因随伤寒病程进展，伤寒杆菌在体内寄居、繁殖的部位不同，这就要求根据病程的不同阶段选择性地留取不同标本送检，才能保证最高阳性检出率。

2．伤寒杆菌有如下的移行规律和病理特点：伤寒杆菌随污染物进入人体后，在回肠等淋巴结中生长繁殖，然后进入血液引起原发菌血症。随后伤寒杆菌进入肝、脾、胆囊、肾和骨髓且大量繁殖，再次释放到血流，引起第二次菌血症，此时皮肤会出现玫瑰疹（发病的第1-2周，为做血培养最佳时期。），其后部份伤寒杆菌经胆道进入小肠，这些细菌可随脱落的坏死肠组织从粪便排出（发病第3-5周，为做粪便培养最佳时期。）由于骨髓中内皮细胞摄取病菌较多，病菌存在的时间也长，且即使已用过抗生素的病人，虽血培养分离不到伤寒杆菌，但骨髓培养却往往阳性，所以如骨髓是培养的最佳标本，它不受病程的影响。

3．肥达氏反应是用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价，因机体免疫系统受到入侵的伤寒杆菌刺激后需7-14天才会产生抗体，所以病程2周以后，肥达氏反应开始出现阳性，第3-4周阳性率可达90%，病愈后阳性可持续数月之久，但也有部份患者始终呈阴性性，故不能凭此而排除本病。

4．检出伤寒沙门氏菌，是本病的确诊依据，肥达氏反应对伤寒有辅助诊断价值。我们根据以上的病程规律、病理特点和抗体产生的规律，可以选择各种相关检查的最佳时机：

（1）血培养：最佳时机发病第1-2周，在未使用抗生素前、体温上升时取血、或增加取血量和采血次数、并用两个以上血培养瓶做配对血培养均可提高血培养阳性率。

（2）骨髓培养：最佳时机不受病程影响，为已使用过抗生素病人的最佳选择。阳性率可达到90%。

（3）粪便培养：最佳时机发病第3-5周，宜取新鲜标本送检。

（4）尿培养、玫瑰疹刮取物培养：阳性率太低，一般不作常规检查。

（5）肥达氏反应：最佳时机发病第2-4周。需动态改变，每隔5-7天检查1次，如每次效价都有显著递升，则其诊断价值随之增高。

以上细节常被临床医生和护士忽视，而盲目留取标本，这样检验出来的结果大部分与病情不符，而引起临床科室对检验科检验质量的怀疑．如检验人员熟悉了以上知识，可以指导临床在病程不同阶段选择最有价值的检查项目，以提高诊断率同时消除临床对检验科的误会。

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