罕见孤立性面听神经复合体转移粘液腺瘤一

罕见：孤立性面听神经复合体转移粘液腺瘤一例

消化道、卵巢、胰腺、肺、乳腺或泌尿生殖系统粘液腺癌常见远处转移，虽然器官来源不同，但其在组织学上的表现基本一致，主要是腺体细胞会产生大量黏液。桥小脑角（CPA）综合征是进行性听力丧失、平衡失调、三叉神经病变，而晚期会出现面神经无力、吞咽困难和言语障碍。CPA的绝大多数肿瘤是良性的前庭神经鞘瘤、脑膜瘤或表皮样肿瘤。CPA很少发生恶性肿瘤，通常表现为迅速进展的CPA综合症和MRI检查早期出现进展性肿块。

本文由美国明尼苏达州梅奥诊所Link教授报道了一例非常罕见且来源不明的粘液腺癌转移至面听神经复合体中，文章发表在近期的WorldNeurosurgery杂志上，这是多次早期MRI阴性、发展相对缓慢的CPA综合征，而最终发现第VII、VIII颅神经的转移瘤。

年12月出现进行性头晕、步态不稳，偶尔跌倒。并间断出现双侧额颞部弥漫性头痛，但不伴下颌跛行或视力丧失表现。

年1月大脑增强磁共振成像（MRI）示轻微的广泛脑萎缩，慢性小血管缺血细微改变，正常颅神经，没有异常增强（图1A）。颈椎MRI示只有轻微颈椎病，脊髓信号正常。实验室检查正常。初步诊断为颞动脉炎，但颞动脉活检阴性。应用糖皮质激素治疗未见好转，且症状进展而后卧床。

年2月，患者开始左侧面部无力，2周内发展到左面部瘫痪。年4月重复头MRI未见任何新发现（图1B）。年5月逐渐减停强的松，但患者临床症状并未得到改善；年6月患者左侧听力损失增加至单侧耳聋；年7月行头颈部磁共振血管造影示仅左侧颈外动脉起源处轻度缩小，无明显的颅内段狭窄或动脉瘤。

图1.A：轴位T2加权成像未见桥小脑区域内有病变；B：轴位增强T1加权成像未见后颅窝肿瘤显影

腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查初始压力mmH2O（参考值-mmH2O），有核细胞总数的53个/dL（参考值0-5）；淋巴细胞46%，单核细胞/巨噬细胞54%，红细胞计数个/dL（参考值0-5）；蛋白计数显著升高，mg/dL（参考值0-35mg/dL）；葡萄糖49mg/dL；微生物检测均阴性。

血清实验室检查，包括多种副癌标记物和炎症标记物均为阴性。血管紧张素转换酶（ACE）水平轻度升高，84U/L（参考值4U/L）。随后于年7月重复颞动脉活检仍为阴性。病人又出现多次严重的弥漫性头痛、呕吐，年7月底出现了全身性癫痫发作而被转移到本机构。

转至我中心后，病人左侧面部完全无力，左侧听力严重丧失，左侧头部冲击试验与左侧外周性前庭病表现一致。面部感觉可疑不对称，步态缓慢不稳。再次行MRI示左侧桥小脑角（CPA）扩展到左边内听道（IAC），涉及VII、VIII颅神经（图2）有一1.2cm增强囊实变信号。

图2.A：轴位术前T1加权成像示桥小脑角病变（白色箭头）；B：轴位T2-CISS成像（高分辨率T2加权成像）的桥小脑角内听道（CPA-IAC）脑池示低信号占位，脑脊液充盈缺损高信号（白色箭头）；C：轴位增强T1加权相发现左侧桥小脑角区域进入左侧内听道并涉及第VII、VIII颅神经的一1.2cm增强囊实变（白色箭头）

综上并结合ACE升高则可疑为类肉瘤病。但胸部CT未见异常，尤其未见任何证据表明肺结节病；行结膜活检进一步确定是否结节病，仍为阴性结果。

重复CSF检查示细胞计数正常，蛋白质mg/dL，葡萄糖40mg/dL，细胞学及多种检查均为阴性。CSF中ACE为4mg/dL。AFB涂片（通常用来识别活动性结核病）、革兰氏染色、细菌、真菌、霉菌检查均无阳性结果。聚合酶链反应检查弓形体病、巨细胞病毒、莱姆病、人类疱疹病毒-6、人类疱疹病毒-4（爱泼斯坦-巴尔病毒）、单纯疱疹病毒和结核分枝杆菌均为阴性。

PET扫描显示右侧肺部轻度浓集，中央及肺门淋巴结和胃食管淋巴结可疑浓集。病变可能非常小，PET低吸收，则可能是炎症而并非肿瘤，且显影太小而难以行安全的组织活检，因此考虑由神经外科行左侧CPA的IAC病变区活检。

年8月2日行左侧乙状窦后入路开颅观察CPA。CPA区蛛网膜增厚、不透明，打开面听神经复合体周围的增厚蛛网膜。MRI示囊肿形成，打开囊肿后见浓稠粘液。发现面听神经复合体几乎完全参与了肿瘤增长的过程、且将其包绕。术中刺激的面神经脑干没有出现任何肌反应，符合病人的左侧面部完全无力症状。初步病理活检证实面听神经复合体与转移性腺癌相一致。

打开IAC的后沿切除整个病变，包括涉及的左面听神经复合体。术后无短期并发症，术前神经功能障碍保持不变。最终病理证实为转移性粘液腺癌，符合肺或胃肠道/胰胆道起源特征（图3）。

图3.A：转移性粘液腺癌与腺体外观良好，粘液性腺体背景（HE染色，x）；B：印戒细胞沉浸在黏液中（HE染色，x）；C：细胞角蛋白7强阳性（x）；D：局部存在较弱阳性的细胞角蛋白20（x）。形态学和免疫组化显示与上消化道、胰胆道、呼吸道和肺部的腺体一致。多克隆癌胚抗原和CDX2显示局部强阳性，CDX2是胃肠道来源的一个标志，虽然它在病例中能看到，但甲状腺转录因子1阴性（未显示）

病变可能源自于在胃食管连接处，可能转移到肺和脑。出院当天，患者可扶行且可勉强经口进食。患者本人及家人最终拒绝进一步检查及治疗，死于年9月24日。

大部分的粘液腺癌来源于简单的腺上皮细胞，多来源于胃肠道（较少从乳腺癌、肺癌、胰腺癌或卵巢）。最常见的远处转移的粘液腺癌为卵巢、腹膜、肝脏或肺。在许多未知的癌症患者，脑转移可能是起始症状。根据Narita和Shibui的报道，腺癌转移到大脑的主要来源是肺（52.3%）、乳腺癌（8.9%）、肾（5.4%）、直肠（5.2%）、胃（5.2%）和结肠（4.1%）。

颅内肿瘤中6%~10%发生在CPA。一项例CPA肿瘤的研究中，91.3%是前庭神经鞘瘤、脑膜瘤3.1%、表皮样囊肿2.4%以及大约3.2%为三叉神经神经鞘瘤、蛛网膜囊肿、肝血管瘤、血管母细胞瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤转移瘤、皮样囊肿、脂肪瘤、恶性畸胎瘤和软骨肉瘤。CPA区转移性肿瘤约占所有肿瘤的0.7%，极其罕见，其临床表现通常为进展性听力和平衡区域颅神经功能障碍，面部无力以及最终出现吞咽困难和言语障碍。

在本病例中，作者报道一例独特的粘液腺癌面听神经复合体转移瘤。经过多次影像学检查，最终MRI显示微小病变，而在CPA病变活检结果之前的广泛系统性检查仍未明确病因，最终将快速进展的CPA临床综合征与增强部分囊实变影像诊断结合起来进行鉴别诊断，才发现起始为粘液腺癌，该病例实属极其罕见。

原文转载自丁香园

内容来源：医院神经外科

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