认识原发性醛固酮增多症

不能找到某一个确切病因的高血压称之为高血压病（也叫原发性高血压）。反之，能够发现唯一对应病因的高血压则被称为继发性高血压。常见的继发性高血压包括甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、大动脉炎和肾动脉狭窄等。其中原发性醛固酮增多症在继发性高血压中占有很重要的地位。遇到年轻的初诊病人，一旦血压比较高、血钾又偏低，医生往往会建议检查血醛固酮。因为醛固酮水平受体位影响，又与肾素相关，分析醛固酮检查结果，确立原发性醛固酮增多症的诊断，制定相应治疗方案就需要更加专业的流程。

一、定性诊断

1.初步筛查当基础醛固酮（卧位）pg/ml或激活醛固酮（起床2小时后）pg/ml，就有理由怀疑有没有存在原发性醛固酮增多症这个疾病。需要计算醛固酮和肾素的比值（ARR），注意肾素的单位是ng/ml/h，如果ARR，则建议进一步做生理盐水负荷试验。

2.确定诊断使用生理盐水负荷试验，在4小时内静脉滴注ml生理盐水。试验前后检测醛固酮-肾素-血管紧张以及电解质水平。生理盐水负荷试验阳性结果判定界值各家报道稍有不同，一般认为生理盐水负荷以后醛固酮大于60pg/ml意义比较大。试验前建议停药时间：安体舒通6周、噻嗪类利尿剂4周、钙离子拮抗剂和β阻滞剂2周。如果必需使用降压药物，建议选择对上述试验影响比较小的药物：例如左旋氨氯地平、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（异搏定、合心爽）、α阻滞剂。值得注意的是，如果心功能较差或血压较高，该试验的必要性需要慎重考虑。

3.定位诊断根据上述检查情况，尚需要结合血钾水平、24小时尿钾排泄情况、有无原发性醛固酮增多症的家族史，来综合判断是否存在原发性醛固酮增多症，目前发现血钾正常的原醛患者也不少见。一旦确诊为原发性醛固酮增多症，需要做肾上腺增强CT检查，明确肾上腺有无存在腺瘤或增生性的病变，病变的位置是单侧还是双侧。双侧病变者，在需要借助手术治疗前，推荐进一步做肾上腺静脉采血。分析两侧不同节段肾上腺静脉中的醛固酮水平。评价哪一侧的肾上腺存在优势分泌，从而为手术提供依据。

二、治疗

1.手术治疗明确的单侧腺瘤可以直接手术治疗，一般效果比较好。如果同时合并存在双侧肾上腺增生或占位，通过肾上腺静脉采血确定单侧有优势分泌者，也可以考虑手术治疗。

2.药物治疗以下情况可以考虑使用口服药物进行长期治疗：身体条件不允许手术、本人不愿意手术、肾上腺静脉采血提示两侧分泌没有明显差异。治疗药物可以优先选用安体舒通，或联合使用其他降压药控制血压。治疗过程中需要监测血钾水平，注意乳房胀痛等副作用，不能耐受安体舒通者可以改用依普利酮。