原醛症，隐藏于高血压人群的杀手

常年的高血压久治不佳，或许应该换一种思路，找一找是否有其他原因。原发性醛固酮增多症，或许就深藏其中。

作者：医院内分泌科徐乃佳

来源：医学界内分泌频道 　　

原醛症，隐藏于高血压人群的杀手

　　原发性醛固酮增多症，简称原醛症，该病是年由Conn首先发现并命名的一种肾上腺疾病。它的发生，是体内重要的盐皮质激素—醛固酮分泌增多，而使肾素-血管紧张素系统（RAS）受抑制而导致的，其发病年龄高峰为30~50岁,女性多于男性。原醛症常见原因是单侧或双侧肾上腺皮质球状带增生及肾上腺腺瘤，少数为遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症、肾上腺皮质癌等。

　　由于肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，临床表现为高血压，钠潴留所致的水肿，因排钾增多而导致的低钾血症，也有部分患者血钾正常，但高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后可诱发低钾血症。低钾引起的肌无力及失钾引发的多尿也是主要特征。血钾减少可抑制胰岛素分泌或致胰岛素抵抗，而使患者出现糖调节受损，如葡萄糖耐量减低甚至发生糖尿病，并产生心、脑、肾血管损害。另外，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,原发性醛固酮增多症患者心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更为严重。

　　国外有报道对例高血压患者进行了筛查，发现在1、2、3级高血压患者中原醛的患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；PAPY研究也指出在新诊断的高血压患者中原醛的患病率为11.2%。同时几个不同地区的研究表明,在难治性高血压患者中，原醛的患病率更高，为17%~23%。因而，原醛症是藏匿于高血压人群的阴性杀手，早期诊断至关重要。

六大人群需筛查，定性后再定位

　　根据欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制订的“原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南”，建议对以下人群进行原醛筛查：

　　①高血压分级2级（BP＞~/~mmHg）、3级（BP＞/mmHg）；

　　②难治性高血压（联合使用3种降压药物治疗，其中必须包括利尿剂，且每种降压药物均达常规治疗剂量，血压仍大于/90mmHg）；

　　③自发性或利尿剂所致的低钾血症；

　　④肾上腺意外瘤；

　　⑤早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史；

　　⑥原醛患者中存在高血压的一级亲属。

　　筛查试验常采取立卧位试验：患者于晨8：00空腹卧位采血测血浆醛固酮及肾素活性，采血前保持卧位8h，然后站立2h后再次采血。一般计算立位血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）。ARR＞25提示阳性，需做确诊试验，即定性试验。

　　确诊试验可选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点,临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验，由于操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展得较少；生理盐水试验虽然比较常用，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的以及低钾血症的患者不应进行此项检查。

　　卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，运用广泛且最多，具体方法为：患者于晨8：00空腹坐位采血测血浆醛固酮及肾素活性，采血前保持坐位30min，然后服用卡托普利50mg，继续保持坐位2h后再次采血。卡托普利试验服药2h后，醛固酮下降小于30％为阳性。但据文献报道此试验存在一定的假阴性,部分特发性醛固酮增多症（简称特醛症）患者醛固酮水平可被抑制。

　　对所有定性诊断为原醛症的患者均应做肾上腺定位检查以鉴别其亚型分类及定位，并除外较大肿物的肾上腺皮质癌。推荐肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法，因肾上腺腺瘤较小，故应采用高分辨CT连续薄层及造影剂对比增强扫描，则可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。核磁共振显像在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描，故不推荐在原醛症中首选核磁共振检查。

　　要注意的是，目前大多数患高血压的患者在检查前，都服用了不同种类或剂量的降压、利尿剂药物，而使其测定受到药物的干扰，如β受体阻滞剂可明显减少原发性高血压患者的肾素活性，噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮的合成，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及钙通道阻滞剂（CCB）在一些原醛症患者中可减少醛固酮的合成及改善低钾血症;此外，患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、食物钠、钾摄入量等对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）均有不同的影响。

　　为排除含钠饮食及降压药物对RAAS的影响，应在患者血压情况允许并保证患者安全的条件下，试验前停用对测定有影响的药物：β受体阻滞剂、ACEI、ARB类降压药及噻嗪类利尿剂至少2周，醛固酮受体拮抗剂至少4周，低血钾患者需口服补钾至正常或接近正常水平后再行以下检查。但如患者不能停降压药时,也应选择对RAAS影响小的非双氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂等降压药物。同时患者应进正常钠、钾含量的饮食。

治疗，因病情而异

　　如确诊为单侧肾上腺醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生，应采用微创手术腹腔镜行单侧肾上腺手术切除术。术前应用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯治疗以纠正高血压和低钾血症；如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则推荐长期用螺内酯治疗。螺内酯为指南推荐的常用的醛固酮受体拮抗剂,如血钾水平较低,初始剂量可为~mg/d，分3~4次口服，待血钾恢复正常,血压下降后，可减至维持量60~mg/d，长期服用，若择期进行手术，术前至少应服用4~6周。

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