原发性干燥综合征肾损害

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临床和病理特征

原发性干燥综合征是一种自身免疫性疾病，由于B细胞和T细胞对自身抗原的异常免疫应答，导致外分泌腺发生炎症反应和损伤，主要受累器官是泪腺和唾液腺，表现为口眼干燥（干燥综合征）。原发性干燥综合征大约影响0.01%-0.1%普通人群，主要是50岁以后，女性与男性比例9:1。约20%患者发生腺体外损害，关节表现30%-50%，皮肤血管炎较少（5%-10%），尚可见肺部和外周神经表现。肾脏受累文献报道不一，从非常罕见到30%不等。外分泌腺受累2-3年后，肾脏可表现为隐匿性蛋白尿和进行性肾功能下降，多见急性或慢性间质性肾炎，约占2/3原发性干燥综合征肾活检患者。这些患者可表现为远端肾小管酸中毒，而近端肾小管酸中毒伴完全性Fanconi综合征，如葡萄糖尿、氨基酸尿和少量肾小管性蛋白尿少见。在免疫抑制的情况下，表现为慢性间质性肾炎的干燥患者，肾小球滤过率可长期维持。5%-30%肾活检的干燥综合征，由于多克隆B细胞经受长期刺激，可发生冷球蛋白血症性肾小球肾炎，由此引起肾功能恶化和总体生存率下降。

光镜：患者可表现为急性间质性肾炎，间质淋巴浆细胞浸润和水肿；或慢性间质性肾炎，类似细胞浸润、间质纤维化和肾小管萎缩。浸润细胞为CD4/CD8阳性T细胞、B细胞和浆细胞，伴散在小管炎症。肾小球无明显改变，但伴随冷球蛋白血症肾小球肾炎者，可见肾小球增殖性病变，常见PAS染色阳性的冷球蛋白栓子。

免疫荧光：表现为肾小管间质性肾炎的患者无特殊沉积物。而表现为冷球蛋白血症肾小球肾炎的可见冷球蛋白沉积，最常见IgM优势的克隆改变，沉积部位为系膜区和毛细血管壁。

电镜：肾小管间质性肾炎，无特殊改变。冷球蛋白血症肾小球肾炎患者可见系膜区、内皮下短曲线（shortcurvilinearsubstructure）沉积物。

病因/发病机制腺上皮细胞是原发性干燥综合征的初始靶点，自身免疫多克隆B细胞增殖，自身抗体SSA（Ro抗体）和SSB（La抗体）形成。疾病触发的扳机点可能是病毒感染（可见Toll样受体TLR-3和TLR-7表达）或躯体压力，接着HLA-DR阳性者肾脏上皮细胞和外分泌腺异常的免疫应答导致了本病的发生发展。连续不断受刺激的B细胞可产生冷球蛋白，部分患者（2%-9%）也可发生淋巴瘤，以粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤最常见。鉴别诊断肾小管间质性肾炎伴葡萄膜炎综合征，可表现为慢性间质性肾炎，但有其特征性临床改变。结节病、肉芽肿也常见慢性间质性肾炎，但不表现为干燥综合征。IgG4相关疾病，伴较多的浆细胞，IgG4阳性浆细胞≥10个/高倍镜，可见螺旋的席纹状纤维化而无干燥综合征。冷球蛋白血症肾小球肾炎则由其他原因引起，如丙型肝炎病毒感染和/或血液系统恶性肿瘤，可通过其特征性临床表现和实验室检查，排除或确定病毒感染或淋巴细胞肿瘤性疾病。诊断要点慢性间质性肾炎，淋巴浆细胞浸润，偶见小管炎（临床表现为干燥综合征）Figure1.干燥综合征，间质淋巴浆细胞浸润，受累区域间质纤维化、肾小管萎缩（银染）。Figure2.干燥综合征，间质淋巴浆细胞浸润伴小管炎（箭头），受累区域间质纤维化、肾小管萎缩（银染）。Figure3.干燥综合征，间质淋巴浆细胞浸润伴小管炎（箭头），受累区域间质纤维化（HE染色）。

参考文献：AmJKidneyDis.;69(6):e29-e30

编辑屈凯审核程小红

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