可借助于免疫组化的分子诊断1

——吕京澴根据年福州会议卓华教授讲稿编译，未经授权，不得转载。 　　 　　肿瘤分子诊断的意义：

　　在分子水平分析生物过程（染色体，基因，碱基序列）

　　可得知肿瘤的“根本”来源（高特异性）

　　强有力的扩增步骤（高敏感性）

　　有助于对癌症的新认识，肿瘤的分类，临床行为预测，指导医学手段的介入

　　分子手段的缺点：

　　昂贵：场地，设备，试剂盒，耗材

　　特殊人员：经特殊训练，有经验

　　相对较长的周转时间

　　复杂的结果解释：不可估量，不确定，复杂的数据

　　无形态学相关性

　　什么是金标准？在大多数情况下还是看形态学。

　　免疫组化：是蛋白质水平的形态学诊断。

　　实体肿瘤的分子诊断： 　　1.癌基因的激活突变：易位；扩增；点突变激活。

　　2.抑癌基因的沉默或缺失：缺失；失活突变；高甲基化。

　　染色体易位导致癌基因激活的模式：

　　1.基因A提供启动子、增强子或者带来调控区域的改变，使基因B（正常蛋白）表达增多，如套细胞淋巴瘤中的CCND1，及滤泡性淋巴瘤中的BCL2。

　　2.基因A与基因B的外显子融合，生成一个全新的融合蛋白，如孤立性纤维性肿瘤中的NAB2-STAT6融合蛋白。

　　两种基因易位（断裂点定位不同）：

　　1.断裂点在基因外：比较少；如套细胞淋巴瘤中的CCND1，及滤泡性淋巴瘤中的BCL2；没有融合转录；用PCR检测断裂的DNA；技术有挑战性（不同的热点，大小不稳定的扩增子）。

　　2.断裂点在基因内：占多数；如ALK，EWS，SYT等；断裂点区域位于内含子中；mRNA融合转录；用逆转录PCR检测肿瘤的RNA。

　　套细胞淋巴瘤：

　　1.90%的套细胞淋巴瘤中可检测到cyclinD1蛋白的标志性高表达。

　　2.50~60%的病例中有t(11；14)易位，及IGH/CCND1基因融合。

　　3.但也有部分高表达是由于异常扩增，点突变，及非正常转录引起的。

　　用IHC检测易位的适用条件：

　　1.基因易位在肿瘤中广泛存在。

　　2.可有效针对过表达天然/嵌合蛋白的抗体。

　　3.该蛋白在正常组织中表达较少。

　　基因型与表型对应较好的例子：

　　1.滤泡性淋巴瘤，生发中心，BCL2。

　　2.套细胞淋巴瘤，CCND1。

　　3.伴ALK易位的肿瘤。

　　4.伴TFE3易位的肿瘤。

　　5.孤立性纤维性肿瘤，SATA6易位。

　　6.中线癌，睾丸核蛋白。

　　7.前列腺癌，ERG易位。

　　ALK+的间变大细胞淋巴瘤：

　　1.年发现的系统性肿瘤。

　　2.发生于儿童及青年人。

　　3.免疫表型：CD30+，EMA通常+。

　　4.特征性细胞遗传学异常：t(2；5)易位，NPM-ALK融合。 　　5.比ALK-的间变大细胞淋巴瘤预后好很多。

　　免疫组化着色模式提示与ALK融合的基因（间变大细胞淋巴瘤中）：

易位融合基因ALK着色发生概率t(2;5)NPM胞核及胞浆70-80%t(1;2)TPM3胞浆10-20%t(2;3)TFG胞浆2-5%Inv2ATIC胞浆2-5%t(2;17)Clathrin（网格蛋白）颗粒状2-5%t(X;2)Moesin（膜突蛋白）细胞膜？

　　ALK+的大B细胞淋巴瘤：

　　1.CD30-。

　　2.IgA+，Kappa，Lambda轻链+，MUM1+。

　　3.最常发生t(2；17)易位，clathrin-ALK，胞浆ALK+（颗粒状）。

　　4.高侵袭性（与间变大相比）。

　　炎性肌纤维母细胞性肿瘤（IMT）：

　　低度恶性肿瘤，主要由肌纤维母细胞，混杂淋巴细胞、浆细胞组成；

　　50-60%的病例存在ALK融合（原肌球蛋白，网格蛋白重链等）。

　　上皮样炎性肌纤维母细胞肿瘤：

　　1.男性好发。

　　2.中位年龄39岁。

　　3.位于腹腔，肿瘤直径较大。

　　4.组织学特征：主要由片状分布的圆形上皮样细胞构成，核呈空泡状，核仁大，胞质嗜双色性。间质黏液丰富，伴中性粒细胞和少数淋巴细胞浸润。

　　5.上皮样炎性肌纤维母细胞肿瘤是IMT中侵袭性较强的亚型。

　　6.RANBP2-ALK融合。

　　7.临床转归：高复发率，有时可出现转移。

　　8.特征性的核膜着色。

　　ALK易位的肺癌：

　　1.存在于5%的肺腺癌。

　　2.最常见的ALK突变肿瘤。

　　3.男性，年轻，不吸烟，高级别。

　　4.组织学特征（常见，不是必须）：实性、印戒样、筛孔状黏液样。

　　5.EML4-ALK易位融合。

　　病例分享：

　　女，67岁，进行性左鼻塞，近年来加重，CT显示左前鼻有一直径2cm的病灶；

　　免疫组化：CK+，P63散在+，S-，Actin-，β-catenin+，CD34+，STAT6+；

　　诊断：孤立性纤维性肿瘤伴炽旺性腺瘤性增生。

　　STAT6在孤立性纤维性肿瘤中的表达：

组织学亚型STAT6核着色，阳性病例数/总病例数（%）纤维型23/23（%）富细胞型（血管外皮细胞瘤）18/18（%）巨细胞血管纤维瘤2/2（%）恶性/去分化11/11（%）总计54/54（%）

　　STAT6在其他软组织肿瘤中的表达：

其他软组织肿瘤STAT6核着色，阳性病例数/总病例数（%）梭形细胞脂肪瘤0/10（0%）乳腺型肌纤维母细胞瘤0/10（0%）富于细胞性血管纤维瘤0/9（0%）良性纤维组织细胞瘤0/13（0%）皮肤纤维肉瘤0/9（0%）韧带样型纤维瘤病0/8（0%）低级别纤维黏液肉瘤0/7（0%）施万细胞瘤0/8（0%）恶性外周神经鞘瘤0/7（0%）单相型滑膜肉瘤0/11（0%）间叶性软骨肉瘤0/7（0%）肿瘤类型总例数STAT6阳性率（%）富于细胞性血管纤维瘤（0）去分化脂肪肉瘤（14）弱，局灶韧带样型纤维瘤病（0）深部纤维组织细胞瘤（10）弱，局灶隆突性皮肤纤维肉瘤（0）胃肠道间质瘤（0）低级别纤维黏液肉瘤（0）恶性外周神经鞘瘤（0）单相型滑膜肉瘤（0）肉瘤样间皮瘤（0）施万细胞瘤（0）软组织神经束膜瘤（0）孤立性纤维性肿瘤（0）梭形细胞脂肪瘤（0）

　　STAT6的抗体选择：

　　1.最早的研究使用的是兔来源的多抗（SantaCruzsc-），有非特异性胞浆着色，信噪比不佳。

　　2.最近的研究发现Epitomics，YE多克隆兔抗更好，特异性及敏感性都更高。

　　结论：STAT6是一个诊断孤立性纤维性肿瘤的特异性标记物（以往依赖CD34，特异性欠佳）

　　伴TFE3易位的肿瘤：

　　1.Xp11上的TFE3基因是小眼家族的成员之一，参与黑色素细胞与破骨细胞的分化。

　　2.腺泡状软组织肉瘤，t(X；17)(p11.2q25)，ASPL-TFE3融合。

　　3.Xp11.2易位相关性肾细胞癌/TFE3基因融合。

　　4.上皮样PEComa的亚型。

　　5.上皮样血管内皮瘤的亚型，YAP1-TFE3基因融合。

　　ERG在前列腺癌中的临床应用：

　　1.组织有限的活检标本。

　　2.高级别上皮内瘤变。

　　3.未知来源的转移癌。

　　4.前列腺小细胞癌。

　　CAMTA1在上皮样血管内皮瘤（EHE）中的应用：

　　WWTR1-CAMTA1基因融合

　　PLAG1可应用于脂肪母细胞瘤

　　染色体易位性肿瘤的替代标记：

　　1.MUC4可应用于低级别纤维黏液肉瘤（FUS-CREB3L2融合），特异性高，敏感性高。

　　2.TLE1可应用于滑膜肉瘤（SS18-SSX融合），高敏感性，中度特异性。

　　MUC4在低级别纤维黏液肉瘤及硬化性上皮样纤维肉瘤（SEF）中的应用：

　　1.MUC4表达于硬化性纤维肉瘤的细胞浆中，随后发现在硬化性上皮样纤维肉瘤中也有表达。

　　2.LGFMS：MUC4阳性表达率%。

　　3.SEF：MUC4阳性表达率78%。

　　4.滑膜肉瘤：30-90%。

　　5.其他肿瘤中均为阴性。

　　基因扩增：

　　1.约20%的乳腺癌中均有Her2扩增。

　　2.分化好的/未分化脂肪肉瘤：脂肪瘤样高分化脂肪肉瘤；难以分类的梭形细胞肉瘤。

　　高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤鉴别：

敏感性特异性MDM%-%59%-98%CDK%-68%88%-92%

　　MYC扩增：

　　1.大部分辐射相关的血管肉瘤都存在高水平的MYC基因扩增。

　　2.仅有小部分散发性血管肉瘤存在此基因改变。

　　3.MYC免疫组化能很好地替代MYC基因检测：几乎在所有肿瘤细胞中强表达。

　　肿瘤染色体易位免疫组化检测不成功的例子：大B细胞淋巴瘤

　　1.35%的病例中有BCL6(3q27)重排：概率低。

　　2.BCL6蛋白在大B细胞淋巴瘤（及滤泡性淋巴瘤）中通常高表达，但与BCL6重排不相关。

　　3.BCL6是生发中心细胞标记，在没有BCL6重排的情况下仍然可以表达。

　　C-MYC蛋白高表达：

　　1.有MYC基因改变： 　　易位，扩增；

　　Burkitt’s淋巴瘤（BL）；

　　弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）；

　　B细胞淋巴瘤，未分类的，特点介于与BL之间；

　　浆母细胞性B细胞淋巴瘤。

　　2.无MYC基因改变：

　　DLBCL（60%的病例有＞30%-40%MYC+细胞）；

　　ALK+的大B细胞淋巴瘤。

　　双打击淋巴瘤：

　　1.基因“双打击”淋巴瘤：MYC及BCL2（有时为BCL6）均重排。

　　2.“双表达”淋巴瘤：缺乏基因重排，但有MYC及BCL2蛋白高表达的DLBCL，可能提示较差的预后。

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