肢体软组织肉瘤外科切缘的研究现状及进展

作者：刘佳勇，方志伟

单位：医院暨北京市肿瘤防治研究所

方志伟教授，主任医师，博士生导师。曾任医院骨与软组织肿瘤科科主任。现任北京抗癌协会理事，北京抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会主任委员，北京医学会骨科学分会常委，北京医学会骨科学分会骨肿瘤学、骨感染、骨结核学组副组长，北京医师协会骨科医师分会委员，国际骨髓瘤基金会中国多发性骨髓瘤工作组外科专家委员会委员，北京市科学技术奖外科学专业评审委员会专家。

外科治疗是肢体软组织肉瘤的主要治疗手段，但对于软组织肉瘤的切缘问题长期以来一直存在争论。由于软组织肉瘤在病理学类型、发病部位和生物学行为等方面都存在多样性，很难对其切缘形成统一的要求。在临床实践中，医院和医生都对手术范围进行准确描述和评价。Hoang等对年至年间发表的关于软组织肉瘤外科治疗及预后的文献做过统计，发现1/3以上的文献未注明切缘的状态。实际上，切缘状态是决定外科治疗质量的一个关键因素，不仅影响软组织肉瘤患者的预后，而且还可能影响后续的治疗决策。本文拟对肢体软组织肉瘤外科切缘的研究现状和进展进行综述，供同行们参考。

软组织肉瘤手术方式的历史沿革

在20世纪80年代以前，截肢几乎是四肢软组织肉瘤的标准治疗。随着治疗理念的进步和辅助治疗手段的改进，手术范围逐渐缩小，目前90%以上的患者可以通过一定的外科手段和辅助治疗获得保肢治疗。年一项随机对照试验结果表明，截肢术和保肢联合放疗在无复发生存时间和总生存时间方面无显著性差异。保肢治疗也从此取代截肢手术，被美国国立卫生研究院（NationalInstituteofHealth，NIH）等组织推荐用于软组织肉瘤的规范治疗。在保肢手术中，应用最广泛的包括间室切除和广泛切除。Simon等首先提出四肢肉瘤间室切除的概念：将一些由骨皮质、关节囊、深筋膜等屏障组织包绕形成的互不相通的结构，称之为间室；当肿瘤局限于某一间室时，需将这些结构连同肿瘤整块切除。随着解剖学的发展和外科治疗理念的变化，间室切除的概念也在不断改进，间室切除逐渐演变为改良的功能性间室切除，即在不影响局部复发和生存的前提下，保留适当的间室内肌肉和神经，以维持肢体的功能。

年，Enneking等提出肌肉骨骼肿瘤的外科分期系统，奠定了骨与软组织肿瘤现代外科治疗理念的基础。该系统引入了间室、外科切缘等肿瘤外科概念，根据肿瘤假包膜（反应区）和外科切缘的关系，将手术方式分为四个级别：瘤内切除，手术经过肿瘤实质；边缘切除，手术经过肿瘤的假包膜；广泛切除，外科切缘位于假包膜外、间室内；根治性切除，外科切缘在间室外。对具有手术指征的原发性良性肿瘤，可以采用囊内切除或边缘切除；对侵袭性生长的良性肿瘤与Ⅰ、Ⅱ期恶性肿瘤，应尽可能采用边缘切除或广泛切除；而对于高度恶性的Ⅲ期肿瘤，则应该施行广泛切除或根治性切除。目前，这个分类方法已经在肢体骨与软组织肿瘤的临床应用中取得显著的成效，成为普遍接受的外科治疗准则。

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外科切缘的评价方法

1.切缘定性

切缘评价方法应该具备简单、可重复、能准确反映预后和指导治疗这几个特点。最常用的描述切缘状态的方法是根据切缘的受累情况直接分为阳性或者阴性。对于如何界定切缘阳性和阴性，目前还没有统一的标准，使用比较广泛的切缘阳性的定义是：病理检查发现切除标本的边缘存在肿瘤细胞。大量回顾性研究表明切缘阳性提示预后不良。国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）的残留肿瘤分级标准将手术边界分为三类：R0切除，显微镜下无肿瘤残留；R1切除，显微镜下肿瘤残留；R2切除，肉眼肿瘤残留。虽然R1和R2都属于切缘阳性，但是两者在预后方面存在一定的区别。不管是否接受辅助治疗，R2切除者都具有很高的局部复发率；而R1切除者辅助放疗后的局部复发率则会显著降低。

2.切缘距离

另一种描述切缘状态的方法是记录切缘和肿瘤之间正常组织的厚度。可以通过显微镜或者直接对大体标本测量获得。因为组织的结构和致密度不同，所以单纯厚度并不能准确地反应阴性切缘的质量。日本的川口智义建立了一套比较精细的切缘评价方法，通过结合切缘的宽度和肿瘤表面正常组织的质量来综合判断切缘状态。他们将一些具备肿瘤屏障功能的结构分为不同的级别。例如，完整的关节软骨等同于5cm厚的正常组织，而薄的筋膜则等同于2cm的正常组织。同一方向上的厚度叠加之后得出的最小切缘即为最终切缘。通过这样的评级系统，将手术分为5个不同的级别：瘤内切除、边缘切除、不充足的广泛切除（切缘1cm）、充足的广泛切除（切缘2～4cm）和根治性切除（切缘≥5cm）。对于软组织肉瘤，建议采用充足的广泛切除（切缘≥2cm）。因为对屏障结构的分级缺乏依据，而且操作过程相对复杂，所以这个方法并未得到广泛的认可，目前的应用主要集中在日本。近年来，医院和医生也开始尝试用这种方法评价手术切缘。

3.对标本的要求

对于切缘的评定是多维的，所以在标本送检前，必须由手术医生标记好方向。可以通过颜料或者缝线进行标记，通常至少需要标记六个方向：上、下、内、外、深、浅；另外还应该标记需要特殊







































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