腕关节综合征

腕管综合征(carpaltunnelsyndrome)是周围神经卡压综合征中最为常见的一种，中年人好发，为正中神经在腕部受到卡压而引起的一系列症状和体征。Paget于年首先描述此病。

一，临床表现

腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指，中指和无名指麻木，刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物，提物时突然失手，检查：压迫或叩击腕横韧带，背伸腕关节时疼痛加重；病程长者，可有大鱼际肌萎缩，腕部，手掌面，拇指，食指，中指出现麻，痛，或者伴有手动作不灵活，无力等；疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘，肩部，白天活动及甩手后减轻;上述部位的感觉减弱或消失;甚至出现手部肌肉萎缩，瘫痪。临床上，一部分患者会因长期病变，导致拇指下的“大鱼际”肌肉出现萎缩;甚至会出现间歇性皮肤发白，发绀;严重者可出现拇指，食指发绀，指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。

腕管综合症好发于30～50岁年龄，女性为男性的5倍，双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1，由于正中神经受压，拇，食，中指产生疼痛和感觉麻木，初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解，少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白，发绀，严重者可出现拇指，食指发绀，指尖坏死或萎缩性溃疡，检查时可叩击腕部掌侧正中，造成正中神经支配区的麻木，疼痛，此即Tinel征阳性，部分病人手腕关节极度屈曲60秒钟后手指感觉异常加重，此为Phalen试验阳性，利用血压计在上臂加压至远端肢体静脉扩张可诱发症状出现。

二，诊断

疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：

①Tinel征，在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇，食，中三指有放射痛者为阳性。

②屈腕试验，双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。

③可的松试验，在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。

④止血带试验，将血压计充气到收缩压以上30～60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。

⑤伸腕试验，维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。

⑥指压试验，在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。

⑦正中神经传导速度，正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒，如长于5微秒为异常，腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损，传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。

(一)治疗

1.非手术治疗对患病早期、症状较轻者，可用小夹板等固定腕关节于中立位1～2周，多数患者有效果。另外，可采用腕管内皮质类固醇激素封闭治疗。通常用曲安奈德(曲安西龙、确炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封闭，每周1次，用3～4周。封闭方法为：在远侧腕横纹紧靠掌长肌腱(如掌长肌腱缺如就在环指的延长线)尺侧进针，针尖指向中指，针管与皮肤成30°角，缓缓进入腕管约2.5cm。如果引起感觉异常，则需退出针头重新定位。有人调查，封闭3次后，81%的患者有缓解，持续1天至40个月不等，但通常2～4个月后复发。如果第一次封闭后无效，则不能再次封闭。还有人发现，局部封闭的效果和手术疗效密切相关，局部封闭效果好则手术治疗的效果必然好。必须注意的是，如果患者患有类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺功能低下，则必须首先积极治疗原发病。

2.手术治疗对症状严重、保守治疗2个月无效者应及早手术治疗。通常行腕横韧带切开腕管减压术。手术切口一般采用小鱼际桡侧缘凸向尺侧的弧形切口，并向腕上延长，这样可以避免损伤正中神经掌皮支。将掌长肌腱及桡侧腕屈肌肌腱分别向两侧牵开后即可暴露正中神经及腕横韧带，沿正中神经的尺侧由近及远切开腕横韧带，以免损伤正中神经回返支，因为有约23%的人正中神经回返支穿过腕横韧带至大鱼际肌(图3)。切开腕横韧带后，探查腕管内的情况，如正中神经与周围的肌腱滑囊粘连，则小心松解，如腕管内有新生物则手术摘除。腕横韧带切开后不需重建，止血彻底后缝合伤口。术后短臂石膏固定手于伸腕位7～9天，以免屈肌腱疝出，然后去掉石膏开始主动活动。

关节镜腕管切开减压术：目前治疗腕管综合征的新技术，应用关节镜进行腕管切开减压有手术创伤小、患者日常生活和工作恢复快、住院时间短等优点。