如何在难治性高血压中发现原发性醛固酮增多

本文根据VongpatanasinW发表于年6月4日的《美国医学会杂志》文章“Resistanthypertension:areviewofdiagnosisandmanagement”的相关内容，编辑整理而成。1

一例难治性高血压

患者，男，70岁，高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于-/90-mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常。转诊至高血压门诊排除难治性高血压。随后更改处方为：缬沙坦mg一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg一日两次；肼苯哒嗪mg一日三次；可乐定0.1mg一日两次；布美他尼1mg一日一次，但家庭自测血压仍大于/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。坐立位试验显示，坐位血压/90mmHg，心率59次/分；立位血压/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48mL/min/1.73m2。2

该患者是如何被诊断为原醛的？

患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛，可乐定继续服用。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。

试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL(正常值16ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1ng/mL/h（正常为1ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。

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该患者的预后

右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于/90mmHg。4

原发性醛固酮增多症的筛查试验

继发性高血压占所有高血压的5%-10%，而7%-20%的难治性高血压患者有原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症的筛查试验包括血浆肾素活性测试和血清醛固酮水平。患者在服用大多数降压药时均可进行这两项检测，但检测前须停用盐皮质激素受体拮抗剂及直接肾素抑制剂，但在盐水负荷试验确认醛固酮负荷后的水平时，须在停用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂2-3周后进行，而盐皮质激素受体拮抗剂需要4-6周。试验时血钾应尽可能维持在4mmol/L，因为低钾可能影响醛固酮的释放，从而得到假阴性结果。在试验期间，患者的降压方案应更换为对肾素—血管紧张素—醛固酮系统影响最小的药物，如钙离子通道阻滞剂、肼苯哒嗪和α受体阻滞剂。更换药物期间需对患者密切随访，防止降压药撤药后引起血压急剧升高。5

原发性醛固酮增多症的确认(证实)试验

肾素处于被抑制水平且血清醛固酮升高（＞15ng/dL）的患者则须进一步行盐水负荷试验（4小时内静脉滴入生理盐水2L）或内分泌学会推荐的其它确认试验。盐水负荷试验后患者的醛固酮水平≤10ng/dL则须进一步行肾上腺静脉采血检测，对于这部分患者，只进行肾上腺CT或MRI不能明确鉴别双侧特发性增生与单侧醛固酮瘤。双侧肾上腺醛固酮分泌过多的患者应给予螺内酯或依普利酮。有研究显示，单侧瘤患者应接受外科单侧肾上腺切除，可治愈50%—60%患者的高血压。

附~

静脉盐水负荷试验诊断原醛

1.原理：盐水负荷试验是确诊原醛的常用检查方法之一。生理情况下细胞外液容量扩张或肾小管腔内钠离子浓度升高时，肾素分泌受抑制，醛固酮分泌减少，肾脏排钠增多，从而使高钠及高容量状况得以纠正，体内代谢维持平衡；原醛患者醛固酮分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制。

2.不适宜对象：静脉盐水负荷后可使急性细胞外液容量扩张，因此左心功能不全或肾功能不全者慎行；另外原醛患者增加钠摄入后到达肾远曲小管钠离子浓度升高，钠钾交换增加，低血钾更为明显，因此对于临床症状典型、低血钾明显的患者不宜进行该试验。3.试验方法：测定基础血醛固酮，然后静脉滴注0．9％氯化钠溶液mL／h，4h后再测量血醛固酮。4.结果判断：静脉滴注氯化钠后不能将血醛固酮水平抑制到18pmol／L(5ng／dL)以下者，可确诊为原醛。该试验对原醛诊断的敏感性和特异性分别为95.4%和93.9%。







































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