浅谈原发性醛固酮增多症的诊断逻辑

原发性醛固酮增多症（简称原醛），是内分泌科常见的疾病,它是继发性高血压的最常见病因。

先简单回顾一些基础知识，肾上腺位于双肾脏的上极，它由皮质、和髓质两个部分组成。皮质又分为球状带、束状带和网状带三部分。

球状带主要分泌盐皮质激素（醛固酮）；束状带主要分泌糖皮质（皮质醇）网状带细胞主要分泌性激素，髓质分泌肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。这里有一点需要注意肾上腺素和肾素一字之差但风马牛不相及，我们不要搞混了。肾素是肾脏的肾小球细胞球旁器分泌的，催化血管紧张素原转化成血管紧张素。说到这里我们不得不提及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这个系统是肾脏和肾上腺夸地域的协作共同调节机体血压的国际合作组织（注意这里没有肾上腺素什么事儿）。下面用一张简单如展示一下。

了这里基础知识就全部复习完了，怎么样，并不复杂吧。下面开始讲原发性醛固酮增多症----顾名思义它是肾上腺原发病变引起醛固酮自主增多。是原发就得先排除继发，这个不复杂，就不在这里展开。既然由于原发肾上腺疾病引起醛固酮自主增多，那它就不再听从肾素--血管紧张素的命令，不但不听反过来过度分泌的醛固酮还要反过来抑制肾素血管紧张素分泌，这个就是最简单负反馈机制。这样看来原发性醛固酮增多症就会有醛固酮增高和肾素降低。可能有人会认为那不就简单了，查一查这两个指标就行了。道理上的确如此，不过很不幸，这两个指标很不争气，就像扶不起的阿斗。这两个指标受不同种族、不同年龄，不同药物、不同时间段、甚至不同体位的影响，作为诊断指标它们有时太不靠谱。简单的说靠高醛固酮诊断会漏诊一大片，靠低肾素诊断会误诊一大片（比如很多黑人和老年人就是低肾素，很多降压药会影响肾素分泌所以要严格洗脱2-4周）。聪明内分泌医生通过统计学找出一个解决办法，把醛固酮（注意：单位ng/dl）除以肾素活性（注意：单位ng/ml/h）得到一个比值，这就是ARR检查。ARR：25为可疑大于50为可靠，这个复合指标比它们单项指标要公正，漏诊率和误诊率都不高。但注意ARR检查要严格停药2周以上，而真要做这个检查一般都是高血压中的“战斗机”，经过千锤百炼不能解决问题才要进一步检查（当然部分病人是由于体检CT发现肾上腺病变或低钾血症），如果没有严格药物洗脱检查就没有价值，如果停药或改为α阻滞剂降压确实得冒一定风险，所以要和患者沟通清楚，必要时签知情同意书。筛查之后还不放心，怎么办？进一步通过四大试验确诊（高盐饮食负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水负荷试验、开博通抑制试验），这四大试验原理都一样——过度自作主张分泌的醛固酮不听肾素-血管紧张素的指挥，肾素高低和它基本无影响。一般我们比较常用盐水负荷试验和开博通试验。这就是原发醛固酮增多症基本诊断流程。

补充两点1.醛固酮瘤应为最常见病因。我查了下《内分泌学》，其中提到醛固酮瘤占70-80%。第七版《内科学》没提发病率，但把醛固酮瘤放到病因首位。儿童中特醛为主要病因。2.药物对ARR的影响：可升高ARR的药物：β受体阻断剂、中枢性α2受体激动剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药。可降低ARR的药物：保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对ARR影响最小的降血压药：维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。以上可以看出，有时我们不一定要等待药物洗脱期才行ARR检查。例如：临床怀疑原醛的患者检查前服用利尿剂+ACEI（降低ARR的药物）控制血压，若此时查ARR值是高的，则可进一步行确诊实验。

男性，28岁，体检发现血压升高一周入院，查体阴性，血压/mmHg,血钾2.8。肾上腺ct示左侧肾上腺内侧支结节状肿物，1.0*1.5厘米，平扫ct值-10HU,增强动脉期1.5HU静脉期11.0HU,考虑肾上腺腺瘤，给予拜新同30mgbid联合高特灵2mgqd,血压控制仍欠佳,在/mmHg,静脉及口服补达秀1.5gtid补钾至3.5mmol/l,同时24小时尿钾63.8mmol/24h,尿钠mmol/24h.次日行卧立位实验，卧位肾素0.09ng/ml/h,血管紧张素.6pg/ml,醛固酮10.22ng/dl.立位肾素0.54ng/ml/h,血管紧张素.3pg/ml,醛固酮12.16ng/dl.

该患者已行左侧肾上腺腺瘤摘除术，术后病理结果示：大体：灰黄组织一堆，直径6cm，其内见灰黄肿物2.5cm*1.5cm*1cm。镜检：肾上腺细胞胞浆丰富、淡染，细粒状，部分呈嗜酸性，少量细胞核较大，未见坏死。考虑肾上腺皮脂腺瘤。建议随诊，警惕叵测的生物学行为。术后患者血压/mmHg左右。

到此为止如果都是阳性的话，原发性醛固酮增多症诊断基本可以成立了，但是事情并没有结束，原醛还分5个亚型，大家肯定要问为什么要再分5个亚型，理由很充足：因为它们治疗方法和预后都不一样所以才有进一步划分的必要。我们来认识一下这5个亚型：（1）特发性醛固酮增多症醛（简称特醛，约占70%）（2）醛固酮瘤（约占30%）（3）单侧肾上腺增生（约占1%）（4）肾上腺癌（小于1%）（5）家族性醛固酮增多症（分2型，I型对糖皮质激素敏感、II型对糖皮质激素不敏感）（小于1%）。现在场上有5位选手，肾上腺癌一般肾上腺占位较大4～5cm，而且不规则，症状重，这个做个肾上腺CT检查一般都不会误诊，先把它请出去。家族性醛固酮增多症这个很罕见，有时我们可以通过地塞米松试验性治疗对其中I型来碰碰运气，这个类型如果我们暂时误诊，完全不足为耻，如果不幸被我们诊断出个把两个完全可以引以为荣，或者我们干脆把它交给有经验的主任去操心。好的，我们也把它请出去。现在场上仅剩下3位选手，这3位选手是需要我们来操心的，因为特醛对手术不敏感，即使完全切除单侧或双侧肾上腺高血压控制率仅仅19%，而醛固酮瘤和单侧肾上腺增生术后高血压控制率几乎达到%，要进一步鉴别怎么办？有办法，特醛都是双侧病变的（虽然CT上特醛的双肾上腺暂时表现为“正常”、双侧增生，双侧结节，一侧增生对侧结节、单侧增生等多种形态，但它们双侧分泌醛固酮基本是对等的）就是肾上腺静脉取血双侧对照水平差不多，醛固酮瘤和单侧肾上腺增生几乎都是单侧的（注意我说的是几乎），即使暂时形态上表现不典型，肾上腺静脉取血患侧肯定呈优势分泌。肾上腺静脉取血是个有创检查，要冒一定风险，而且费用不菲，如果患者认为明确诊断也不愿意手术，等于医患双方都冒险做了一个没有意义的事，唯一增加的是GDP，那就不值得去做了。这种情我们可以做个立卧位ARR检查大体判断一下，体位改变可以影响肾素分泌，一般原醛多多少少醛固酮还会受到一点影响，而肾上腺瘤就几乎已经不受肾素影响，当然这个检查敏感度和特异度不如肾上腺静脉取血。那么已经诊断是原醛，而且可能就是场上三位选手之一，而且病人确诊之后愿意手术，那就必须要做肾静脉取血吗？且慢！有一种情况即使不做也可以直接手术，有两种情况即使做了可能也不一定能明确诊断。我们一起来看一下：进入这个环节，如果CT上为明显的单侧孤立性结节（1CM以上）可以直接手术不需要做肾静脉取血，这不是我说的，是《原发醛固酮增生治疗指南》说的，原因很简单，概率上这基本都是醛固酮瘤，直接拖出去砍了。进入这个环节，如果CT上是双侧都有孤立性结节1CM以内，可能是原醛呈现双侧结节样增生，也可能是这个病人很凑巧两边都是醛固酮瘤（概率较小）。这个情况有时做了肾上腺静脉取血也不一定能鉴别。进入这个环节，如果CT上是一侧增生，一侧结节可能的情况是醛固酮瘤同时又合并有特醛（这个概率偏小），或者特醛表现为一侧结节样增生，一侧增生。这种情况有时做了肾上腺静脉取血也不一定能鉴别。那么哪些情况做肾上腺静脉取特别有价值呢——前提还是两点：临床上有难治性高血压或反复低血钾，对于确诊后患者有手术意愿，在这两个大前提下（1）CT上双侧表现为“正常”肾上腺形态（其实完全可能是因为场上3位选手早期形态，CT影像学学上不足以区分，只能靠肾上腺静脉取血），（2）单侧增生（道理同前），（3）单侧不足1cm小结节（可能是醛固酮瘤早期，也可能是原醛一侧结节样增生，一侧形态上什么还不明显，貌似“正常”）这三种情况作上腺静脉取血对于明确诊断和指导下一步治疗特别有意义。

何阅读肾上腺CT肾脏长得象一个大蚕豆，而肾上腺是蚕豆上面歪带的一顶帽子或者你可以想象是蚕豆头上糊上的一团泥巴。如图所示，为了正确理解肾上腺的断层图像，把肾上腺透明化处理，大家就可以看到肾脏是突入肾上腺当中的。这样大家就可以理解在图示的位置水平切开，在上部它呈扁三角形，随着切面往下呈倒Y或倒V字型，它有两个脚-----内侧支、外侧支。如何判定肾上腺增生？一般正常肾上腺这两个侧支都很细，如果在CT水平切面上侧支厚度超过10mm，或总面积超过mm2，考虑肾上腺增生。但是这个方法并不实用，更常用的方法是把侧支厚度和同一水平面上膈肌角厚度做对照，如果超过膈肌角厚度则考虑增生。肾上腺CT解剖形态。

先上两张园子里的图片一张是左肾上腺腺瘤，另一张左肾上腺增生，医院的资料取回来在上传。

肾静脉取血流程肾上腺静脉取血是公认的诊断原醛的金标准。不过这个检查方式不是新鲜事物，半个世纪以前就有了。只不过受当时的影像技术、设备和造影剂副作用的限制，成功率不是很高，并发症较多，没有进一步推广。近十几年冠脉介入技术兴起和发展大大提升这几个个硬件的水平，肾上腺静脉取血也越来越引起业内重视。即便如此，技术难度还是很大，医院不多，这里简要介绍它的方法和原理。

要介绍肾上腺静脉取血，首先我们先要对肾上腺静脉解剖有个大致了解。肾上腺静脉也叫做中央静脉，为什么呢？因为它贯穿于肾上腺的中央。一般情况下中央静脉左右各一根。这里首先要对左侧中央静脉提出表扬，因为它发出的位置恒定而且变异少，一般在脊椎旁1cm处由左肾静脉发出。右肾上腺静脉由右肾静脉发出，但距离下腔静脉干很近发出角度陡直，更重要的是它还经常变异，据国内相关报道有5-6种不同变异形式，所以右肾上腺静脉取血难度要稍大一些。我们最关心的第一个问题是如何保证这个静脉血是来自于肾上腺静脉，而不是其它乌七八糟的静脉。当然操作者的经验，通过注入造影剂反复比对观察，或者必要时行术前肾上腺静脉CTA检查三维重建了解其变异情况这些都是有效的形态学层面上的解决方法。另外，还可以把所采集到静脉血样中的肾上腺素和皮质醇水平与下腔静脉干的肾上腺素和皮质醇水平进行比对，如果比值大于3，可认为采样位置是正确的，然后我们就可以把左右两侧醛固酮水平进行比对。我们还关心的的另外一个问题，肾上腺的醛固酮是脉冲式分泌的，有平台期和高峰期。如果我们两边肾上腺静脉是先后取血，会不会有误差？理论上有可能。如果分别从左右股静脉插管，先把两根导管在左右肾上腺静脉架好，在滴注ACTH后同时采集标本那当然是最准确的。不过这个难度要大一些，而且耗材增加一倍。国内目前大多数情况还是不用ACTH，两侧肾上腺静脉先后缺血，在实践中是可行的。还有很多情况在这里没有展开讨论，这里的目的是告诉大家同样是金标准，因为不同操作水平、不同操作方式、不同个体变异情况，准确性还是有很大波动的。懂得了这些有助于我们更加客观的解读肾上腺静脉采血结果。