复发性腹膜后软组织肉瘤的局部治疗如何选择

腹膜后软组织肉瘤是一组异质性很大的肉瘤，包括病理类型为脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织肿瘤，以及其他一些少见的病理类型，如横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等。男性与女性发病率无显著性差异，常发生于50～60岁之间。腹膜后软组织肉瘤绝大多数为低度恶性，生长缓慢，远处转移较晚。

一项对例腹膜后肉瘤的研究显示，R0完全切除者，中位生存时间为个月（8.58年），未完全切除者为18个月（1.5年）。手术是唯一的根治性治疗手段。是否完全切除，与生存时间密切相关。但是即便完全切除后，术后的复发率高达49%～88%，中位复发时间1.3年。腹膜后肉瘤自身生物学行为的特殊性及所处部位解剖结构的复杂性，使此类肿瘤首次手术后的5年内局部复发率近50%。随着随访时间的延长，此数值仍会呈缓慢攀升趋势，20余年都难以达到平台期。局部复发性肿瘤的治疗，原则上与原发肿瘤相同，完整切除病例的总体生活质量和生存期明显优于不能手术切除者。

MacNeill等分析了例腹膜后软组织肉瘤复发后治疗疗效，将患者分为能够手术切除和不能手术两组，其中位OS时间分别为49和20个月，2年OS为73％和43％，5年OS为43％和11％。再次手术联合放疗比单纯手术可以提高局部控制率(53％～％)和生存率(66％～73％)，但再放疗往往伴有较严重的并发症(26％～60％)。既往治疗未放疗的患者再次治疗可取得与原发肿瘤类似的疗效，5年局部控制率可达81％，而既往曾放疗的患者再次治疗疗效较差(5年局部控制率26％)但与首次手术相比较，再次甚至多次手术可切除性的评价、手术时机的把握、是否联合器官切除的判断以及对综合治疗及MDT等都有更高的要求。手术的复杂性、难度、风险都会大大增加，而且术后再次复发率也远高于首次手术。因而对于不可切除性复发性患者来说，选择适合的局部治疗方式是一个重要的选择。

质子重离子具有其物理学的优势，形成的“布拉格峰”的能量释放轨迹，能够对肿瘤进行“立体定向爆破”，同时又避开照射正常组织，实现疗效最大化。据文献报道，质子治疗不可手术切除的23例软组织肉瘤患者，其3年的局部控制率为59%，3年的OS率为64%。但是质子重离子高昂的费用及可及性差，限制了质子重离子的应用。费用依然是横亘在病人面前一道不可逾越的天堑。这时也体现出了拥有百万医疗险的重要性。

作为放射治疗的一个手段，放射性I-粒子植入有其不可忽视的特点，在肿瘤多学科综合治疗中的地位和作用日益凸显。随着该技术的广泛应用，放射性I-粒子的放射防护越来越受到人们的重视。

放射性I-粒子辐射效应具有以下特点：

　　（1）生物半衰期长，半衰期为59.6d。

　　（2）在衰变过程中释放平均能量为35.5KeV的γ射线，同时伴随释放能量为27.4KeV和31.4KeV的特征X射线。

　　（3）射线的平均穿透直径为1.7cm，辐射能量随距离延长而显著减弱。

总体而言，放射性I-粒子有效的辐射半径小，对周围正常组织的损伤低。粒子植入还具有住院时间短，对患者的体能评分要求低。I-粒子植入还有促进CD3+CD4+T细胞的增殖，促进免疫应答，具有对免疫治疗起到增敏的作用。一项对60例不可切除腹膜后软组织肉瘤行I-粒子植入研究显示，5年的局部控制率为59.7%。分层研究表明，无全身转移的患者行粒子植入后，中位OS时间为61个月，5年的OS率为48.3%，严重并发症的发生率远较其它的治疗方式为低。粒子植入的难度在于肿瘤粒子植入的剂量确定与粒子的布局。

（图片来源：肝脏肿瘤局部消融治疗学主编翟博）

粒子植入二个月后ct复查，淋巴结完全消失，仅见致密金属粒子影。

放射性粒子植入属于组织间内照射或微创介入性放射治疗，是近几年开展起来的治疗恶性肿瘤的新手段，每个碘粒子就像一个小太阳，其中心附近的射线能量最强，可最大限度降低对正常组织的损伤。应用放射性粒子治疗计划系统(TPS)设计治疗方案，在CT或B超引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态植人肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，通过放射性粒子发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不受损伤或仅有微小损伤，最终达到治疗目的。