执医丨打卡训练营Day34外科

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1、L4~5椎间盘突出：

A．下肢腱反射无改变

B．膝腱反射减弱或消失

C．跟腱反射减弱或消失

D．下肢病理反射征阳性

E．下肢腱反射亢进

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答案：A

解析：①膝反射的反射中枢在L2~4，跟腱反射的中枢在S1~2。L4~5椎间盘突出，压迫的神经根为L5，因此其膝反射、跟腱反射均正常（A）。L5~S1椎间盘突出，受压的神经根为S1，故膝反射正常，跟腱反射减弱。膝反射减弱见于L3~4椎间盘突出。②下肢病理反射征阳性、下肢腱反射亢进均为锥体束受损的表现，而不是脊神经受累的表现。

考点：

腰椎间盘突出的神经系统表现

腰3~4椎间盘突出症

腰4~5椎间盘突出症

腰5骶1椎间盘突出症

受累神经

L4神经根

L5神经根

S1神经根

疼痛部位

骶髂部、髋部、大腿前内侧、小腿前侧

骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧

骶髂部、髋部、大腿、小腿足跟和足外侧

麻木部位

小腿前内侧

小腿外侧或足背，包括趾

小腿和足外侧，包括外侧三足趾

压痛点

腰3~4棘突旁

腰4~5棘突旁

腰5骶1棘突旁

肌力下降

伸膝无力

踇趾背伸无力

足跖屈无力，屈踇无力

肌肉萎缩

股四头肌

小腿前外侧肌群

小腿后外侧肌群

反射异常

膝反射减弱或消失

无改变

踝反射减弱或消失

2、对于急性化脓性骨髓炎早期诊断最具价值的检查是：

A．B超

B．白细胞计数

C．CT

D．X线

E．局部分层穿刺涂片与培养

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答案：E

解析：①急性化脓性骨髓炎最具早期诊断价值的检查是局部脓肿分层穿刺涂片+细菌培养，若抽出脓液即可确诊（E）。②B超主要用于软组织脓肿的检查，对化脓性骨髓炎的诊断价值不大。白细胞计数无特异性。CT可发现骨膜下小脓肿，对细小的骨脓肿难以显示，故无早期诊断价值。X线片在起病2周内往往无异常发现，故不能用于急性骨髓炎的早期诊断。

考点：

急性血源性骨髓炎的临床表现

自然病程

3~4周

好发人群

儿童

好发部位

胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱也可发病，肋骨、颅骨少见

全身症状

起病急，寒战、高热、呕吐，呈脓毒症样发作

中毒症状

外周血白细胞增高、中性粒细胞增多；血培养及分层穿刺培养可阳性

局部症状

患部红、肿、热、剧痛，局限性压痛

血培养

可有阳性结果。寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共3次，可提高阳性率

早期确诊

局部脓肿分层穿刺涂片发现脓细胞或细菌即可确诊，为早期诊断的首选方法

x线片

起病14天内阴性，故不能用于早期诊断；病灶1cm常阴性

CT检查

可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示

核素骨显像

mTc骨显像发病48小时就有阳性结果，具有早期间接帮助诊断的价值

MRI检查

可早期发现骨内的炎性病灶，观察病灶范围、炎性水肿程度、有无脓肿形成，具有早期诊断价值

3、关于脊柱结核的叙述，正确的是：

A．骨与关节结核中发病率最低

B．一般无脊柱畸形

C．疼痛是最先出现的症状，以夜间痛显著

D．寒性脓肿是少数患者就医的最早体征

E．一般没有低热、盗汗等全身症状

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答案：D

解析：①在骨与关节结核中，脊柱结核最常见，约占50%左右。②脊柱结核晚期常有脊柱畸形。颈椎结核由于神经根受刺激疼痛剧烈，患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。下胸椎结核患者常表现为脊柱后凸畸形。腰椎结核常表现为拾物试验阳性，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称为拾物试验阳性。③疼痛是最先出现的症状，休息后疼痛减轻，劳累后加重，早期疼痛不影响睡眠（C错）。④就诊时70%~80%的脊柱结核合并有寒性脓肿，少数病人出现寒性脓肿才来就诊（D对）。⑤脊柱结核病人常有低热盗汗等结核中毒全身症状。

考点：

脊柱结核和髋关节结核的鉴别

脊柱结核

髋关节结核

发病

发病率最高（占50%）

发病率第3（膝关节结核发病率第2）

好发部位

腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎

股骨头边缘、髋臼的髂骨部分

好发年龄

儿童多见

儿童多见

病理分型

中心型椎体结核、边缘型椎体结核

单纯性滑膜结核、单纯性骨结核、全关节结核

临床表现

起病缓慢，有全身症状（低热、盗汗、消瘦）

疼痛为最早的症状，各部位的寒性脓肿

胸椎结核为后凸畸形，腰椎结核拾物试验阳性

起病缓慢，有全身症状（低热、盗汗、消瘦）

疼痛、跛行、活动受限、小儿夜啼，诉膝部疼痛

髋关节屈曲内收内旋，Thomas征和4字试验+

X线

①以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。②中心型见椎体楔形压缩，前窄后宽。边缘型见椎间隙变窄。③椎旁脓肿，腰大肌阴影增宽

①早期见局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨质破坏。②后期见空洞、死骨、股骨头坏死、病理脱位

早期确诊

MRI具有早期诊断价值

CT对诊断腰大肌脓肿有价值

MRI和CT可获得早期诊断，能显示微小病灶

治疗

①抗结核治疗，局部固定3个月，卧床休息

②手术治疗：切开排脓，病灶清除，矫形手术

①单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除②单纯性骨结核：病灶清除③早期全关节结核：病灶清除④晚期全关节结核：病灶清除术、关节融合、转子下截骨

注意：

①最常见的骨关节结核是脊柱结核。

②最常见的关节结核是膝关节结核。

③最常见的滑膜结核是膝关节结核。

④脊柱结核好发于腰椎。

⑤脊柱骨折好发于T10~L2。

4、骨软骨瘤多见于：

A．长管骨骨端

B．长管骨干骺端

C．长管骨骨干

D．长管骨骨骺

E．扁骨骨端

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答案：B

解析：①骨软骨瘤为最常见的良性骨肿瘤，好发于长骨干骺端（B），如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。②长管骨骨端为骨巨细胞瘤的好发部位。

考点：

良、恶性骨肿瘤的鉴别

良性骨肿瘤

恶性骨肿瘤

发病率

多见

少见

年龄

成人

年轻

最常见疾病

骨软骨瘤

骨肉瘤

疼痛

多无（恶变或骨折时可有疼痛）

常有

病理性骨折

可有

常有

导致截瘫

可

可

肿块

质硬无压痛

有压痛

血管怒张

无

有

远处转移

无

有

X线

界限清楚，密度均匀

多为外生性生长，骨皮质膨胀变薄

病灶周围有硬化性反应骨

通常无骨膜反应

骨质破坏呈单房性或多房性，内有骨化影

界限不清，病灶不规则，密度不均

骨破坏区不规则，呈虫蚀样或筛孔样

可见Codman（骨肉瘤）、葱皮现象（尤因肉瘤）骨质破坏，溶骨性缺损

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