癌性疼痛,无法缓解,怎么办

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人活着，是为了有质量、有尊严的活着，如果一边承受着剧烈的肉体折磨，一边苟延残喘的活着，那么，生命将失去意义。

对于癌痛，西医和中医，皆有不同的诊治措施，两者联用，可以很好的缓解疼痛，让晚期患者从容生活，安度余年，首先介绍西医对于癌痛的诊治措施。

《癌症疼痛诊疗规范（年版）》，由国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组编纂并发布，用于指导肿瘤科医生临床治疗癌痛，以下摘录了关于癌痛的药物治疗内容。

癌症疼痛诊疗规范（年版）

该规范根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良。

癌痛药物的五项基本原则：

一、口服给药

口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。

二、按阶梯用药

指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。

①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

②中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。

③重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。

在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。

如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。

如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

如果是癌症骨转移疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。

三、按时用药

指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

四、个体化给药

按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。

五、注意具体细节

对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。

药物选择与使用方法

应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药剂量、给药频率，积极防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应。

一、非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚

是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

非甾体类抗炎药常见有不良反应，包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤以及心脏毒性等。这些不良反应的发生，与用药剂量和持续时间使用相关。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚剂量。

二、阿片类药物

阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。

①初始剂量滴定

阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。

对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，口服，Q4h或按需给药；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天治疗结束后，计算次日药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度﹤4，应考虑将滴定剂量下调10-25％，并且重新评价病情。

对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量；当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照表1的要求进行滴定。

对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表1。

②维持用药

在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。

当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数≥3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量。

如需减少或停用阿片类药物，应该采用逐渐减量法，一般情况下阿片剂量可按照10％-25％/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，再继续服用两天后即可停药。

③不良反应防治

阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。

初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，必要时可采用5-HT3受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物。

便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘。因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂。如果出现过度镇静、精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药。

三、辅助镇痛用药

辅助镇痛药物，顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果，或直接产生一定的镇痛作用；包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择和剂量调整，也需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物：

①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。

②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠。

由此可见，西医治疗晚期癌痛患者的主要手段仍然是吗啡阿片类药物为主。

当西医三阶梯止痛并不能有效的控制癌痛，以及患者无法忍受西医止痛的便秘、恶心等副反应时，是否可以同时依靠中医止痛的办法呢？

请患者永远牢记，无论西医，无论中医，唯有立竿见影的确切疗效，才是永恒的王道。

中医治疗癌痛策略

如下均是中医治疗癌痛的干货，节选自《肿瘤专家论坛（第一辑）》（黄金昶，王三虎。中国医药科技出版社出版）。

吗啡类药物副反应中医处理方法

（1）恶心：第二掌骨中间按压，此为张颖清教授生物全息疗法，效果不错。同时饮食宜清淡。

（2）便秘：可用前贤仲景蜜导煎治疗便秘，我把蜜导煎称为中医开塞露，可比开塞露好使多了。也可配合针刺。同时多食蔬菜水果、顺时针揉腹等等。

（3）小便困难：治疗小便不畅可用热毛巾外敷膀胱处；芒硝、葱白捣烂外敷肚脐；针刺阴陵泉、三阴交，针感传到会阴部位或针刺中极、横骨等穴，也有一定疗效。

（4）吗啡中毒：必须明确吗啡中毒症状，最初有欣快感和兴奋表现。继之心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白、谵妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔缩小如针尖大，对光反射消失，脉搏细弱，血压下降，最后死于呼吸循环衰竭。处理：吸氧；马上用纳洛酮0.4～0.8mg静脉推注，立即缓解。

抑瘤止痛

疼痛如果是因为肿瘤引起的，那首先得把肿瘤给抑制住了才能止痛。你看化疗后疼痛缓解了，因为化疗能使肿瘤缩小，疼痛自然缓解。

1、中药外敷抑瘤止痛

昨天我们科里有个大夫对我说，黄老师您那个治疗胸水的外用方不但使胸水减少了，而且患者的疼痛也明显缓解了，这是为何？我告诉他是因为抑瘤外用方里加用了止痛的中药——乳香、没药这两味药，外用抑瘤止痛效果都非常好。抑瘤外用方我分两种：一个是阴证方，一个是阳证方，可千万别用错了。阴证方如果用在阳证上就会促进肿瘤发展，这个我有过教训。曾有一个青岛的患者，是上颌骨的滑膜肉瘤，用了阴证方后反而长得更快，是患者自己把阴证方用在阳位（头面部）上了。

大家临床要注意的是部位上的阴阳，部位不同用药也应当不同。

阴证方药物组成：肉桂末（单包）90g、麝香（单包）1g、川乌90g、草乌90g、海浮石g、海藻g、壁虎90g、山慈菇90g、蜈蚣30g、猫爪草90g、夏枯草g、青皮90g、乳香90g、没药90g，1剂。

方法：肉桂研细末，过筛，留极细末与麝香混匀备用；其余药煎两次，去渣，留汁浓缩成稠膏，如蜂蜜状（药汁可用微波炉去水分），药膏冷却后加肉桂、麝香，混匀，备用。每次取少许，涂在大块橡皮膏上，敷在疼痛部位，每日1次，每次4～24小时。

注意：

①不能用于阳证患者（如鼻咽癌、甲状腺癌、乳腺癌、皮肤癌等），否则会促进肿瘤生长。

②其他功能：抗癌（治疗原发肿瘤、骨转移癌、淋巴转移癌）、治疗胸水等。（《内经》说：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。）胸水就是古人所说的“悬饮”，你看古人多聪明啊，把它比喻成“悬”在胸腔里面的水，“支饮”就像在肠子里面被支撑起来的水，好像古人有内视功，做到像现代的CT、X线一样发现体内一些异常，很神奇。

③药物可用酒精浸泡24小时，然后制成酊剂，外喷疼痛部位，如曼陀罗花酒浸剂等。

2、火针抑瘤止痛

治疗浅表肿瘤及破溃肿瘤、带状疱疹等，疗效快且好。

肿瘤患者免疫力低下，常并发带状疱疹。曾经治疗一位肿瘤合并带状疱疹患者，皮肤表面的疱疹已经消了，但是疼痛没有丝毫缓解，于是在她患处周围火针围刺，结果1周就完全恢复了。后来也碰到几例，同样好使。带状疱疹还可以在疱疹上火针针刺，效果也很好。

病例：我们曾治疗一位香港患者王某，卵巢癌术后，腹壁广泛转移、直肠阴道转移，腹壁肿物如巴掌大小，超声显示为13cm×15cm大小，小腹剧烈疼痛，每日口服奥施康定mg，仍然止不住疼痛，彻夜失眠。年5月23日就诊，我给予中药汤剂口服，学生易健敏、田叶红等给予腹壁肿物火针围刺，第一次火针后痛立减，1周后肿物明显缩小变软了，腹部明显平坦，体表皮尺测量大小缩小2.5cm，每周治疗1次，肿物都会缩小2cm左右。应用火针几点说明：①必须烧成白色；②腹部火针宜浅。

3、对症止痛

（1）刺血拔罐：

这个方法止痛效果非常好，多数能即刻生效。但有一点需要提醒大家的是刺血拔罐对胸痛效果不佳。

病例：我和田桢曾治过疼痛超敏的一位重庆患者，是乳腺癌术后出现骨转移。年8月19医院行胸4、5椎骨成形术，术后双下肢疼痛剧烈，对疼痛超敏，不能接触衣物和抚摸，因疼痛不能入睡2个月，口服诸药和针刺后不能缓解，来诊时患者坐卧皆不适，痛苦貌，满面愁容，倦怠，双目布满血丝，双眼无神。我让学生田桢在疼痛明显处刺血拔罐，上午治疗1次后面露笑容，下午再次刺血拔罐可在家人搀扶下行走，经过5次治疗后疼痛消失。

病例：胰腺癌的疼痛多数很剧烈，药物止痛效果不好，但胰腺癌患者腰部会有一个点或一个部位疼痛剧烈，对此处点刺血拔罐后疼痛会明显减轻。我曾治疗一例胰腺癌剧烈腹痛的患者，疼了很长时间，大概快1年了，家属在患者腰背部疼痛点揉搓缓解疼痛，搓得皮肤已经色素脱失变成白色了，我还见过有的患者皮肤被搓成紫红色。患者来诊时腰呈弓形不能伸直，予胰俞、肝俞、脾俞、胃俞等穴位刺血拔罐治疗，20分钟后疼痛缓解，腰能伸直，患者述说近3个月来腰都未挺直了，这次治疗腰痛明显减轻，腰能挺直。

刺血拔罐说明：

①刺血拔罐可治疗不完全性肠梗阻合并腹痛，多1次取效（腰骶椎周围结节）；

②刺血拔罐可治疗乳腺癌术后上肢肿胀及阻塞疼痛（选取患侧颈肩部及上肢结节）；

③治疗骨痛和淋巴癌痛效果满意；

④治疗肿瘤压迫神经疼痛，如头痛（选用太阳穴、大椎）、胰腺癌腹痛（选取背部压痛点）。

刺血拔罐要点：选相关部位结节；刺血后刺血部位艾灸。

（2）刺血：

与刺血拔罐类似，但刺血部位不宜拔罐。

刺血可治疗一些比较怪的西医学没有办法的癌痛，如放疗后肛门疼痛。此疼痛患者难忍，患者如坐针毡，用一侧臀部坐在椅子上，或骑在椅子背上撅着屁股休息，绝不能压迫肛门处，这时你可以在天突穴周围找压痛点，在压痛点刺血，经常1次见效。

病例：如一位张姓女患者，患直肠癌，术后行放疗，放疗后2个月开始少量便血，因为以前有严重痔疮未引起重视，之后每天便血ml左右，而且发现便血内有烂肉（坏死脱落的肠黏膜），每日如此，1周后遂入院治疗，让其口服烧干蟾血止。后某晚其夫打电话说患者肛门灼痛，排便时更甚，不能端坐，里急后重时时欲上厕所，压迫肛门时更难以忍受，请肛肠科会诊认为是肛瘘，目前身体状况不能手术，而且也无办法指诊检查。用刺血针针刺天突及周围痛点，血出疼痛缓解。

刺血说明：

①不适宜拔罐部位可单纯刺血，但要注意挤血，刺血部位不一定是穴位，但必须是压痛点；

②放射性肠炎、直肠肿物、直肠癌术后肛门疼痛，可根据肛周十二点在环颈部位选疼痛点刺血；

③放疗后引起的咽喉疼痛可在少商刺血。

（3）针刺：

能接受针刺者皆可应用。针具可选用芒针、毫针。

芒针（5寸及5寸以上的毫针）可治疗宫颈癌、直肠癌放疗后与膀胱癌引起的膀胱疼痛（选用中极、水道、归来、关元、石门等）；鼻咽癌放疗后颈肩部疼痛与胸胁疼痛（选用阳陵泉下3寸）；鼻咽癌放疗后咽痛（从天容向咽部针刺）等。

毫针：肝癌、肝肿大、浅表肿瘤压迫引起的疼痛可在肿瘤四周毫针围刺。多适用于晚期肿瘤体质极差患者。

（4）浮针：

适用于头颈部、四肢的疼痛。

起效快而且作用强。可选用输液用的蝶形针代替浮针，浮针治疗脑转移头痛头晕效果极佳。

病例：记得有次值班，一50余岁男性肺癌脑转移患者，正行放疗，每日静脉滴注甘露醇2次、口服泼尼松30mg等预防性减轻脑水肿治疗。一日与儿子生气，突发头痛，患者自述头痛欲裂，还出现抽搐，双侧瞳孔不等大等圆等脑疝危急证，赶紧静脉滴注甘露醇，仍不缓解，双手紧紧抓着其妻胳膊，都把妻子胳膊掐紫了，速在头皮浮针治疗，不到1分钟，患者头痛迅速缓解，自述头一下子从紧绷绷捆着舒展开来，2小时后瞳孔等大等圆，解除紧急状态。

（5）中药搐鼻：

鼻腔未破溃者均可使用。

外用也可中药搐鼻，用细辛研细末，取少量，搐鼻，止痛极快但力量弱，可在临床救急。鼻腔给药有烧灼感，可将pH调在7.4左右，不适感就会消失。

病例：很多年前我值夜班，一位北京某学院的学生，是腹腔巨大纤维瘤引起腹痛腹胀，要求每一小时打一次吗啡针，护士恐其吗啡中毒，坚持4小时肌内注射一次，患者不依不饶，在病房嗷嗷喊，痛苦不堪，给予鼻腔给药后一夜没喊，安然入睡。

（6）中药口服：

适用于能口服中药的所有肿瘤患者。

在这里强调的是中药口服既可治疗疼痛，又可预防癌症出现疼痛。一般的癌痛用前面介绍的方法基本能解决，但有一种疼痛效果不佳，这就是胸膜癌痛。后来发现用复元活血汤治疗胸膜转移疼痛效果很好。用复元活血汤治疗胸膜转移瘤疼痛是我们最先提出的，在找出这条经验之前有个艰难探索的故事。

病例：我的一位好朋友的父亲是肺癌胸膜转移出现右胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视，之后疼痛日渐加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，波及右上胸部，应用大量吗啡和治疗神经痛的药物，往往前2天有效，继而无效，吗啡类药物不停加量，刺血拔罐、浮针、中药外敷也无效。患者疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，右胁下最重，于改变体位、咳嗽时加重，每天用手护在右胸，身体已明显倾斜右侧，基本卧床，被迫右侧卧位，烦躁，甚少进食，绝望少言，大便3～4日1行。我上网搜查无相关资料，但一例复元活血汤治疗车祸肋骨骨折胸痛案引起了我的重视，肋骨骨折疼痛是血瘀留于胁下，该患者用右手护于胁下是怕别人触及加重疼痛，是血瘀必定无疑，马上开了1剂复元活血汤。

药物组成：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋覆花（包）15g、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。

病例：患者仅服1剂后持续性疼痛明显减轻，患者已有笑意，坐在床边吃饭了，自述疼痛已减70%，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转。考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服3剂后，持续性疼痛NRS降至2～3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1～2次/天，NRS7～8分，口服盐酸吗啡片5～10mg控制，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。

中药止痛说明：

①顽固性胸胁疼痛（肿瘤侵犯胸膜或胸膜翻转术）可选用复元活血汤加减；

②大剂量川芎对头痛效果好；

③鼠妇对腹腔肿瘤引起的疼痛效果好；

④活血药止痛要根据部位选药，效果才会好。常用药物：乳香、没药、红藤、川乌、草乌、独活、鼠妇、五灵脂等。

（7）中药外敷：

常用于静脉炎、手足皲裂、化疗药外渗等。

这里要给大家推荐的是李佩文老师的溃疡油对于化疗药物外渗引起的静脉炎特别好使。药物组成：紫草60g、当归60g、红花60g、生黄芪60g、生大黄60g、白及60g，用清香油煎煮半小时，留油备用。涂在静脉炎处，每日可多次。该药物也可用在化疗药外漏引起局部红肿疼痛者。

此外靶向药物易瑞沙、特罗凯等容易引起手足皲裂、疼痛，不能接触酸碱性液体。可用下方外洗：紫草15g、生地30g、玄参20g、白及10g、百合20g、桑叶10g，每日1剂，水煎外洗，一般10天后症状消失。

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