女性儿童盆腔超声

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盆腔器官的临床评价是儿科及超声医师面临的一个挑战。了解盆腔器官的正常超声表现是认识病变的基础。腹部探头和线阵探头广泛应用于女童盆腔超声检查，并能满足大多数的适应症。线阵探头可更清楚显示肠管、肠系膜、淋巴结、肌肉、阑尾等器官。在儿童超声检查中，膀胱是一个良好的声窗。女童患者盆腔超声检查中应包括对肾脏的评估。

盆腔超声的适应症包括泌尿生殖系统异常、外阴性别不清、性早熟、青春期延迟伴闭经、阴道出血、盆腔肿块、盆腔疼痛和炎症性疾病。儿童盆腔疼痛是一种非特异性的临床表现，其适应症包括胎儿期超声检查发现的囊肿、新生儿泌尿生殖系统畸形、性早熟、阴道分泌物或异常出血以及闭经等。

卵巢分化开始于妊娠17周，性腺发育和外阴发育的早期阶段是两性的。女性泌尿生殖道从苗勒管发育而来。生殖系统和泌尿系统的胚胎发育密切相关，导致生殖系统和泌尿系统同时可发生异常。苗勒管异常可分为苗勒管发育不全、伴有或不伴有梗阻的横向融合障碍、伴有或不伴有梗阻的垂直融合障碍。

卵巢和子宫的大小和形状在儿童时期是不同的，并受年龄和激素的影响。母体和胎盘激素影响使新生儿子宫和卵巢较大。在婴儿期，子宫和卵巢的大小、形状和回声保持相对稳定。青春期前2~3年，子宫体积逐渐增大，随后在青春期出现加速生长。在新生儿中，子宫颈的长度和宽度通常是宫体的两倍。超声可显示新生儿的子宫内膜，子宫腔内可见液体。新生儿子宫体积为2.6~4ml，新生儿卵巢体积为1~3.6ml(表格),在青春期前的女孩卵泡通常小于9毫米。

图.新生儿卵巢

图.新生儿子宫

在婴儿期，子宫颈与子宫体的比例变化为1:1。呈管状。卵巢可见小卵泡，可能是促性腺激素所致(图)

图.管状子宫

图.婴儿卵巢内可见小卵泡

图.梨形子宫

表格来源于EnnoStranzinger等

在青春期，子宫生长发生变化主要在宫底部和体部，呈一个梨形子宫(图)。子宫底宽度与宫颈宽度之比约为1.2。卵巢大小约为2~18.3ml。

子宫畸形累及约1%的女性。苗勒管异常分为六类：I是子宫发育不全，也被称为Mayer-vonRokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)综合征。II是单角子宫。III是双子宫。IV双角子宫。V纵隔子宫。VI是胎儿暴露于己烯雌酚而形成的T型宫腔。

脐尿管起源于膀胱顶向脐部延伸。脐尿管是胎儿膀胱和尿囊之间的胚胎管。出生后脐尿管闭锁，呈实性条索样结构。脐尿管残余的四种类型:脐窦、脐尿管囊肿、脐尿管憩室和脐尿管未闭。异位肾是盆腔内常见的异常。如果在预期位置没有发现肾脏，建议进行完整的腹部和盆腔超声检查。在胎儿发育过程中，肾脏首先在膀胱附近以芽的形式出现。后来，肾脏从盆腔上升到正常位置。异位肾是正常迁移失败的结果。小儿脾脏游走、异位脾可出现腹痛或盆腔痛。临床上触诊盆腔肿块。腹部超声波显示脾脏位置低，常表现为脾肿大(图)。由于血管蒂长而弯曲，可发生脾梗死。

图.盆腔异位脾，位于卵巢旁

生殖器性别不明确时，超声的作用是识别苗勒管结构。重要的是对生殖器不明的儿童肾上腺的评估，以便诊断先天性肾上腺增生症(CAH)。其他临床特征包括肾上腺功能不全、性早熟、骨龄提前和身材矮小。睾丸女性化，或雄激素不敏感综合征，是一种x连锁的隐性疾病，导致外生殖器正常男性化的失败，核型显示XY性染色体。男性化的失败可能是完全的，也可能是部分的，这取决于残留受体功能的数量。超声检查，可见大阴唇增大，阴唇或腹股沟管可见睾丸(图)

图.增大的大阴唇内可见睾丸回声

图.阴道异物

图.颗粒细胞瘤

性早熟的临床评估包括身高、体重、Tanner分期和骨龄的评估。第二性征在8岁之前形成。在阴道出血的女孩中，通过实验室研究评估可能的性早熟，包括促性腺激素释放激素刺激试验、促肾上腺皮质激素刺激试验、雌二醇水平等。影像学研究包括骨龄片和骨密度测定。超声检查可显示真性性早熟时，卵泡大小和数量增加，子宫由管状变为梨形，子宫内膜回声增厚增强。子宫内膜厚度6至8毫米意味着初潮即将来临。超声可以显示假性性早熟的具体原因，如肾上腺和卵巢肿瘤及激素活性的卵巢囊肿。超声可以评估阴道出血的其他原因，包括激素活性肿瘤(图)、侵袭性肿瘤、异物(图)或子宫内膜息肉等。

原发性闭经时，超声检查的目的是明确子宫和卵巢的位置，并将卵巢和子宫与大小、形状和回声纹理等指标进行比较。盆腔超声对阴道梗阻、处女膜闭锁等均可评估。苗勒管系统的垂直融合或导管化失败可导致宫颈狭窄或闭锁、阴道闭锁或阴道横隔。阴道横隔可发生在阴道多个层面。此外，处女膜可能闭锁。处女膜闭锁是最常见的生殖道异常。子宫阴道积血常伴有重复畸形(图)MRKH是原发性闭经的第二大常见原因。MRKH综合征包括阴道闭锁和其他苗勒管异常。

图.子宫阴道积血

图.阴道重复畸形

图.多囊卵巢

继发性闭经最常见的原因是怀孕。儿童的其他病因包括下丘脑-垂体功能障碍，包括与运动相关的闭经、饮食紊乱和体重减轻、高催乳素血症、多囊卵巢综合征(PCO)和产生雄激素的肿瘤。PCO是一种导致慢性无排卵的内分泌紊乱。黄体生成素和FSH的失衡导致雌激素和雄激素分泌异常。PCO是不孕和闭经的常见原因。

在产前超声检查中，重复囊肿可被视为一个低回声、囊性的腹部肿块，也可在腹痛、胃肠道阻塞或腹胀的幼儿中发现。重复囊肿可作为肠套叠的起始点。超声显示一个囊性肿块，具有典型的肠壁信号，内壁为高回声黏膜和外部为低回声肌层(图)。在腹部和盆腔内，重复囊肿最常见于回肠末端。

图.肠重复囊肿

图.肠系膜囊肿

图.输卵管积脓

图.子宫边界模糊

肠系膜囊肿是常见的淋巴管瘤的一种。先天性淋巴管畸形与小肠淋巴管不相通，导致囊性肿块，很少或许多分隔。肠系膜囊肿通常无症状，但肠系膜囊肿可能继发出血、感染或肠梗阻(图)。

在性活跃的女性中，异位妊娠和输卵管卵巢脓肿是盆腔疼痛鉴别诊断中两个重要且常见的考虑因素。输卵管卵巢脓肿和盆腔炎(PID)在性活跃的青少年中并不少见。临床表现在严重程度上各不相同，大多数患者症状轻微。并发症包括输卵管卵巢脓肿、异位妊娠、不孕和慢性疼痛。超声可见异常的妇科生殖道，输卵管阻塞，或子宫边界不清(图)。

阑尾是由盲肠形成的管状结构，最常见的位置是在McBurneys点。阑尾炎超声表现为直径大于6mm，压缩性差，阑尾壁血供增多，腔内可见粪石，邻近腹腔可见游离液体，肠系膜回声增强，淋巴结肿大(图)。

图.阑尾横切面及周围系膜组织（M）及积液（F）

图.肠套叠套袖征

图.靶环征

肠套叠常见于3个月至3岁的儿童。最常见的位置是右下腹的回盲部。鉴别小肠肠套叠(直径小于3cm)和回盲部肠套叠(直径大于3cm)是很重要的。回盲部肠套叠纵切面表现为套袖征，横切面表现为靶环征。对于年龄较大的小肠或回盲部肠套叠患儿，需要考虑潜在的病变，如息肉、淋巴瘤和梅克尔憩室。大多数回结肠肠套叠可通过超声监视下液体灌肠来复位。绝对禁忌症是腹腔内空气游离和腹膜炎。肠壁内积气或多普勒血流灌注缺失提示缺血，提示成功复位的可能性较低，穿孔的风险较高。(图)

女性盆腔恶性病变罕见，病变可来源于骨、肌肉软组织、子宫或膀胱或神经。横纹肌肉瘤是儿童最常见的软组织肉瘤。发病高峰为2~6岁(图)。泌尿生殖道是一个常见的起源部位。

图.横纹肌肉瘤

图.卵巢出血性囊肿（箭头）

图.卵巢扭转致卵巢增大

图.卵巢扭转囊肿内液平

卵巢囊肿在所有年龄段都可见，但最常见于青少年，通常没有临床意义。在极少数情况下，自主功能的卵泡囊肿可以分泌雌激素，引起假性性早熟。直径约2厘米的囊肿通常是卵泡。持续存在的较大的囊肿(大于2厘米)可能是病理性的。

卵泡或功能性囊肿出血可引起腹部或盆腔疼痛。单纯性囊肿出血的超声特征是多变的，大多数出血性卵巢囊肿呈复杂肿块，伴有分隔、低回声、液体碎片或凝固的血液。多普勒超声显示出血性囊肿无血流。血块消退和溶解是一个重要的诊断特征。随着时间的推移，囊肿变得更加明显。出血性囊肿通常自行消退。(图)

卵巢扭转是卵巢和输卵管血管蒂扭转的结果。它会导致卵巢缺血和出血性梗塞。囊性病变、肿瘤或卵巢疝可能是卵巢扭转的危险因素。卵巢扭转最常见的超声表现为卵巢增大，体积是正常卵巢的两倍以上(图)。其他的表现有卵巢外周卵泡、卵巢充血、卵泡内液平(图)。卵巢存在多普勒血流信号不排除扭转。盆腔游离液是卵巢扭转的常见表现。CA-是一种非特异性肿瘤标志物，在卵巢扭转中也有显著升高。

卵巢畸胎瘤是儿科最常见的良性卵巢肿瘤。通常在青少年中发现。皮样囊肿包含两层细胞:中胚层和外胚层(图)。畸胎瘤由包括内胚层在内的所有三层组成。25%的畸胎瘤是双侧的。恶性肿瘤占2-10%。畸胎瘤在超声上可表现为囊性、实性或混合性。由于含有脂肪、头发、皮脂或钙(牙齿、骨头)，呈高回声，还会出现声影。浆液或皮脂呈无回声。

图.卵巢畸胎瘤

妇科来源的盆腔恶性肿瘤在儿童中很少见，包括性索间质肿瘤和生殖细胞肿瘤。性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的8%，累及所有年龄组。较常见的是颗粒细胞瘤。由于这些肿瘤的雌激素作用，女性表现为假性性早熟，子宫内膜出血，超声表现为子宫增大和子宫内膜增厚。卵巢肿瘤的表现多种多样，从大的多囊性肿块到小的实性肿块不等(图)

图.卵巢恶性畸胎瘤

卵黄囊瘤是一种生殖细胞肿瘤，是一种罕见的恶性肿瘤，由排列在胚胎卵黄囊周围的细胞组成。这些细胞通常变成卵巢或睾丸。肿瘤最常见于2岁以前的儿童。

图.卵黄囊瘤

1.EnnoStranzinger,MD,andPeterJ.Strouse,MD.UltrasoundofthePediatricFemalePelvis.SeminUltrasoundCTMRI29:98-?ElsevierInc.Allrightsreserved.

2.CarolM.Rumack,StephanieR.Wilson,J.WilliamCharboneau,DeborahLevine.DiagnosticUltrasound4thedition.

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