血小板减少症同一症状两种不同的诊断结果

临床上，没有一个病人是按照书本上讲的一样，今天的两个患儿，起初症状基本一致，初步诊断也一致，通过仔细的诊疗过程，却慢慢发现两者是完全不同的最终诊断结果和治疗方案。特整理总结在此，与大家分享。

作者：鮀城乡医

来源：医学界儿科频道

以前上大学的时候，经常有老师说，临床上，没有一个病人是按照书本上讲的一样，生病的每一个人的情况都有可能是千奇百怪，所以医生是一门经验医学。医生成长的土壤源于临床，我们是患者的医生，患者是我们的老师。

今天的病例，来自近期收住院管理诊治的两个患儿，起初症状基本一致，初步诊断也一致，通过仔细的诊疗过程，却慢慢发现两者是完全不同的最终诊断结果和治疗方案。特整理总结在此，与大家分享。

年11月中下旬，S医院的儿科陆续住进了两个患儿，他们的初步诊断都是一致的，却最终走向了两个完全不同的诊断结果。到底是什么样的临床症状，让他们初步诊断基本一致？又是怎么样的诊疗过程、临床症状、检查结果，让他们最终的诊断、治疗方案、预后分道扬镳？且听我慢慢道来。

病例1：

病情介绍：患儿小P，男，1岁5个月，因“皮肤瘀点4天，发现血小板减少1天”于-11-22急诊入院。患儿4天前无明显诱因双下肢皮肤出现针尖样瘀点，无鼻、牙龈出血，无关节肿大，无腹痛，无发热，家属未予重视，无就诊，皮肤瘀点渐增加，逐渐出现在躯干、颜面部等全身皮肤，医院就诊，查血常规示血小板减少，为行进一步诊治，至我院儿科急诊就诊，拟“血小板减少症”收住我科。患儿发病以来，患儿无呕吐、腹泻，精神可，睡眠胃纳可，大小便正常。

体查：四测正常，Wt：10kg，神志清，精神可，无贫血貌，发育正常，营养中等，全身皮肤（颜面部、四肢、躯干）可见散在针尖样出血点，压之不褪色，全身浅表淋巴结未见肿大。口腔无出血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，心肺腹部体查无特殊。

患儿皮疹情况如上图所示

（图片来自网络，本案例该患儿入院后未及时留下图片资料）

诊疗过程：患儿入院后，复查血常规及完善必要检查，提示血小板减少症可能性大（血小板为：15×10^9/L），按《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议》版，予儿童ITP一线治疗：丙种球蛋白2g/kg，共20g分2天输注；泼尼松1.5mg/kg。治疗后第二天丙球疗程结束，继续使用泼尼松，并在第三天复查血常规，提示血小板已上升至正常。初步考虑疗效完全反应，在血小板稳定1周后，泼尼松逐步减量至停药。患儿未再出现新发瘀斑瘀点，无发热，未见其他特殊症状，已择期出院，定期门诊复诊。

小P治疗前血常规

治疗后血常规

儿童ITP治疗方案：

1、一般治疗：限制活动，避免外伤；避免使用影响血小板功能药物；

2、根据血小板情况选择以下治疗：

①血小板＜10×10^9/L，或出现危及生命的出血：用大剂量激素和丙种球蛋白冲击治疗，酌情输注血小板；②20×10^9/L＞血小板＞10×10^9/L，伴有出血或治疗要求：一线治疗，泼尼松1.5—2mg/kg*d，丙种球蛋白2g/kg分成2——5天使用，血小板稳定后激素逐渐减量至停药，一般疗程4—6周；③血小板＞20×10^9/L，且无活动性出血的，征得家长同意，可暂予密切观察。

、如患儿出现激素丙球治疗无效、年龄较大、病程较长、全身症状（如发热、骨痛等）均应考虑是否存在系统性疾病，予完善抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等检查。

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