犬免疫介导血小板减少症病例分析

体格检查

精神不振、虚弱、可视粘膜苍白，双侧鼻孔流鼻血。体温38.6℃。

鉴别诊断

原发性免疫介导性溶血性贫血、免疫介导性血小板减少症、埃利希体感染。

诊断计划

CBC、血清生化检查、埃利希体抗体筛查、凝血检查，若血清生化检查提示肝脏/肾脏指标升高，则需进行腹部主要器官的超声检查。

实验室检查

CBC检查

红细胞像：该病例初次就诊时轻度贫血，网织红细胞计数在参考范围内，这一变化可能跟急性失血有关，由于失血时间过短，虽然失血量很大，骨髓还没有足够的时间产生代偿，因此，血像不能提示再生性变化。就诊第二天，随着失血量的加大，贫血非常严重，RBC、HCT和HGB同时下降，为正细胞低色素性贫血，骨髓代偿能力不足；随着输血治疗的介入，且失血得到有效控制，红细胞逐渐上升。

白细胞像：该病例出现轻度白细胞（成熟粒细胞）增多症，可能跟机体炎症反应、贫血引起的骨髓代偿有关，需进一步检查。

血小板：初次就诊时计数为0，血涂片中几乎看不到个血小板，提示患犬出现了严重的血小板减少症。据主人介绍，该病例未接触过任何药物、毒物等物质，因此，其血小板减少症可能为原发性免疫介导性的，需进一步诊断。

血清生化检查

生化检查未见明显异常，可以排除肝脏疾病引起的凝血不良。

凝血检查

凝血检查结果显示PT和APTT均在参考范围内，提示该病例流鼻血可能是初级凝血障碍引起的，可以做颊粘膜出血时间（BMBT）进行验证，但由于该病例出血不止，主人不愿接受这项检查。

IDEXX4D

埃利希体抗体、心丝虫抗原、莱姆病抗体、无形体抗体均呈阴性。

影像学检查

头部X线检查未见明显异常。

诊断总结

综合病史和以上各项检查结果，该病例被诊断为原发性免疫介导性血小板减少症。

治疗计划

血小板减少症是引起犬自发性出血最常见的病因，循环中血小板减少的原因可能包括：血小板生成减少、血小板破坏增加、血小板消耗增加和血小板扣押[1]。该病例被诊断为免疫介导性血小板减少症，因此，免疫抑制是治疗本病的关键。该病例发病非常急，失血过多，已引起严重的贫血，因此需紧急输血。一些文献显示长春新碱可用于免疫介导性血小板减少症患犬的治疗，可显著提高存活率[1,2]，该病例也可尝试使用这一药物。

综合各项检查，征求主人意愿后，推荐治疗方案为：（1）输血；（2）给予免疫抑制剂量的泼尼松龙，2mg/kg，SID，PO，连用7天，并密切监测血像中各指标的变化；（3）采用长春新碱化疗，静脉注射，0.5mg/m2。

病例转归

该病例配血成功后，接受了紧急输血（mL新鲜全血）治疗，同时按计划口服泼尼松龙，输血后第二天患犬精神状态明显好转，流鼻血现象消失；CBC检查显示起RBC和HCT均得到一定程度的改善，但血小板总数没有明显变化；治疗第4天，单次给予长春新碱（0.5mg/m2，IV），其后血小板迅速回升；两周后该病例复查血像，血小板数量恢复正常。

讨论

犬免疫介导性血小板减少症的临床表现和其他原因引起的血小板减少症相似，均可出现流鼻血、瘀点、瘀斑、黏膜出血等特异性症状，也可出现精神不振、食欲减退等非特异性症状。

CBC检查的主要变化为血小板减少，严重出血的病例可能会同时出现贫血的症状；该病可能跟IMHA一起出现，因此红细胞像中可能会出现球形红细胞和再生性贫血的表现，可通过库姆斯试验加以证实[3]；在凝血检查中，除了BMBT，其他凝血检查（包括PT、APTT、ACT等）一般都正常；需要注意的是，要诊断该病，还需要排除艾利希体感染引起的血小板减少症。

若高度怀疑为免疫介导性血小板减少症，可使用给予免疫抑制剂量的泼尼松龙，2～8mg/kg，PO，并密切监测血像中各指标的变化，通常可在治疗的24～96小时后看到明显的疗效；长春新碱也可用于该病的治疗，它可以刺激骨髓中巨核细胞的有丝分裂，使得血小板从骨髓中释放增加；也有研究称提早释放的血小板功能不全，血小板计数回到正常以前，患病动物均有可能继续出血[4]。该病例中，使用单用泼尼松龙治疗并不能迅速控制出血，因此治疗第二天紧急输血mL；另外，患犬的血小板在输血后依然较低，因此又静脉给予一次长春新碱。使用长春新碱后，患犬的PLT迅速回升。虽然一些报道显示长春新碱只能促进巨核细胞分裂，增加血小板的数量，但新生血小板的功能较差，动物还有出血的倾向，但该病例使用长春新碱后效果良好，迅速恢复正常。

其他可用于犬免疫介导性血小板减少症的药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥等，但这些都不是首选药[5]。该病虽然预后良好，一些病例需长期治疗，这种病例可选择泼尼松龙，其耐受性优于其他免疫抑制剂。

主要参考文献

[1]NelsonRW,CoutoCG.Smallanimalinternalmedicine.4thed.St.Louis,Mo.:Mosby/Elsevier,.

[2]WhitleyNT,DayMJ.ImmunomodulatorydrugsandtheirapplicationtothemanAnGapementofcanineimmune-mediateddisease.JSmallAnimPract,,52（2）:70-85.

[3]GoggsR,BoAnGapAK,ChanDL.Concurrentimmune-mediatedhaemolyticanaemiaandseverethrombocytopeniain21dogs.VetRec,,（11）:-.

[4]RozanskiEA,CallanMB,HughesD,etal.Comparisonofplateletcountrecoverywithuseofvincristineandprednisoneorprednisonealonefortreatmentforsevereimmune-mediatedthrombocytopeniaindogs.JAmVetMedAssoc,,（4）:-.

[5]WilliamsDA,MAnGapgio-PriceL.Canineidiopathicthrombocytopenia:clinicalobservationsandlong-termfollow-upin54cases.JAmVetMedAssoc,,（6）:-.