罕见的肘关节骨肿瘤

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摘要：

肘关节周围的骨肿瘤很罕见。即使在当今，诊断困难和延误也是常见的。近几十年来，肘关节骨肿瘤患者的治疗和预后都有了显著的改善。良性肿瘤可以使用微创手术治疗，而恶性肿瘤需要联合辅助化疗、放疗和保肢手术的多学科团队的综合治疗方案。本文回顾了最常见的肘关节骨肿瘤及其治疗方法。

关键词：良性恶性骨肿瘤肘关节

前言：

肘关节周围的骨肿瘤很罕见，其发病率约为1%。有关肘关节原发性骨肿瘤的文献很少，只有两处文献报道，其分别由75例患者和25例患者组成。近几十年来，肘关节周围骨肿瘤患者的诊断，治疗和预后方面取得了进展。早期诊断和术前计划至关重要，并且可以极大地改变这些患者的治疗和预后。

肘关节肿瘤对骨科医生在诊断层面就带来了挑战。体格检查和详细的病史是诊断的基石。若患者出现持续的，无法解释的非机械性静息痛、软组织肿胀、肿块大小改变、发热、盗汗和发冷，则要高度怀疑其是否为恶性肿瘤。影像学检查是肌肉骨骼肿瘤患者检查的重要组成部分，应以有序的方式进行。

在肘关节X光片上出现骨溶解、皮质侵蚀、新骨形成、矿化或骨膜反应的患者应进行额外检查。磁共振成像（MRI）对于提供有关病变的位置，大小，组织特征以及周围神经血管结构受累的信息至关重要。其他影像检查方式，例如计算机断层扫描（CT）和骨扫描，可在具有特别侵袭性特征的病变情况下进行。对于具有如此典型的侵袭性影像学特征的骨病变，应获取组织学标本以进行诊断。可以在CT或超声引导下进行细针穿刺（FNA）或芯针穿刺活检以明确诊断。但是，这些穿刺技术可能无法获得足够的病灶组织，因此可能需要切开活检以进行免疫组织化学染色和/或分子研究。活检不当或不正确可能会导致截肢甚至影响患者生存率。即使在当今，诊断的延误也是普遍的，通常是由于这些病变的罕见性、非典型的临床表现及医生的警惕性较低，其误诊率高达13％。尽管这些肿瘤很少见，但医生必须意识到肘关节区域内发生骨肿瘤的可能性。（图1）所示为评估肘关节骨病变患者的诊疗流程。

（图1）评估肘关节骨病变患者的诊疗流程

多学科团队应包括骨肿瘤科医师，介入放射科医师，病理科医师，肿瘤科医生，血管外科医师和整形外科医师。目前，肘关节周围的良性肿瘤，如临近关节的骨样骨瘤，可以用CT引导的经皮射频消融(RFA)或关节镜切除等微创技术来治疗。此外，尤文肉瘤和骨肉瘤等恶性肿瘤患者的治疗和预后得到改善，这要归功于辅助化疗方案和改进的放射治疗技术，以及肿瘤的“整块”切除和各种肢体重建方式，包括肘关节成型，假体置换，同种异体移植，带血管的自体移植或同种异体复合材料移植等。然而，肘关节的重建有其特有的挑战，文献描述中其选择有限。肘关节是通过多个关节之间的复杂相互作用活动的，需要稳定以达到最佳的腕部和手部功能效果，有时要达到“安全的”肿瘤外科边界是具有挑战性的。

良性病变比恶性病变相对更常见。它们通常发生在尺桡骨近端。肘关节周围最常见的良性肿瘤是骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿和骨纤维异常增殖症。尤文肉瘤，骨肉瘤和软骨肉瘤是肘关节最常见的恶性肿瘤，在老年患者中更常发生，肱骨远端受累更频繁。在最近的一个病例系列中，这些罕见的肿瘤仍然有显著的发病率和死亡率，复发导致了四分之一以上的良性病变患者需要进一步手术，而高级别恶性肿瘤的5年死亡率达到68%。本文概述了肘关节周围这些肿瘤的当前诊断和治疗方法，并讨论了该解剖区域所特有的一些特征。

良性骨肿瘤

骨样骨瘤

骨样骨瘤在肘关节不是那么散发，但是，其发生在关节内的很少见。其典型的发病年龄在7到30岁之间，但也可能在中老年患者中发现。肘部的症状可以在诊断明确前持续几周到数年，而患者通常被当做其他疾病而接受治疗。平均诊断延迟时间可达2年。患者表现出典型的夜间疼痛特征，通常在服用非甾体抗炎药（NSAID）或阿司匹林后消退，并伴有肿胀和压痛。但是，有些患者可能表现出关节积液和滑膜炎以及一定程度的屈曲挛缩等非特异性临床症状，而不是对水杨酸类药物起反应的特征性夜间疼痛。骨样骨瘤的X线表现为皮质内可见一透亮区，周边为致密的反应骨。薄层（0.5至2.0mm）CT扫描及重建是现如今显示骨样骨瘤的最佳方法，可确认周边的良性反应骨并定位其瘤巢。骨样骨瘤通常小于1.5-2.0厘米。在这些病变部位中，骨显像可能显示出强烈的同位素摄取。MRI在评估骨样骨瘤中的作用是有争议的。MRI扫描通常表现为与高度血管化的间充质组织相对应的明显的骨髓水肿，据报道在所有患者中都能观察到。

虽然有些病例是自限性的，但包括囊内刮除或射频消融的手术方式仍是其选择。建议对病变进行“整块”切除和刮除，以治疗临近肘关节或关节内骨样骨瘤。如今，关节镜下也可以完全切除肘关节内的骨样骨瘤。最近，Kamrani等人通过关节镜治疗了10例肘关节内的骨样骨瘤。在症状出现后的平均23个月（12-36个月）内通过关节镜进行病灶切除。术后肘关节运动范围（ROM）（°±5°）在统计学上显着高于术前（80°±12°）。此外，与术前相比，Mayo肘关节功能评分以及肘部和腕部的视觉模拟评分显著升高（P0.01）。作者指出，关节镜是治疗肘关节骨样骨瘤的一种安全有效的方法，无需进行关节囊切开且无需术中额外处理即可改善肘关节活动度，而且康复时间相对较短。目前，CT引导下射频消融（RFA）是非常有效的治疗选择，成功率为87％至％。与开放技术相比，射频消融已成为一种具有低成本效益、微创的方法，具有较低的复发率和较少的并发症，已广受欢迎。然而，该技术存在骨坏死和软组织损伤的风险，特别是在局部位于毗邻肘关节重要神经血管结构（约1.5cm之内）的肿瘤中时。此外，因其局部破坏导致无法提供病理学检查，会限制其在具有异常临床表现的患者中的适应症。Albisinni等通过CT引导下经皮射频消融（RFA）治疗27例肘关节骨样骨瘤（其中肱骨13例，尺骨13例，桡骨1例）。对所有患者的功能，根治率和并发症发生率进行了评估。27例患者中有25例（92.5％）获得了良好的功能效果，其Mayo肘关节功能评分在最终随访时从90到分不等。仅一名患者（3.7％）初次术后五个月复发，并使用RFA成功治愈。在最终的随访中未观察到严重并发症，所有患者均无再复发。然而，作者指出，这种侵入性治疗需要精心规划和应用，以最大程度地降低患者的潜在风险。

骨巨细胞瘤

另一个肘关节良性肿瘤但具有侵袭性行为的是骨巨细胞瘤（GCT）。该肿瘤主要发生在成熟骨骼中，其发病高峰在30岁-40岁。大多数骨巨细胞瘤位于长骨骨端，通常延伸至软骨下骨或软骨，但很少侵及相邻的关节。在骨骼未发育成熟的患者中，他们通常位于干骺端。肘部疼痛是最常见的症状，而肿胀和畸形则与病变的范围较大有关。GCT的组织学特征是存在特征性的多核巨细胞（破骨细胞样细胞）、肿瘤基质细胞（它们是主要的增殖细胞群）以及单核组织细胞。骨巨细胞瘤最初由Enneking进行分期，后来由Campanacci根据影像学表现进行分期。Campanacci分期描述了三个阶段，第一阶段（潜伏期），第二阶段（活动期），第三阶段（侵袭期），这与肿瘤的侵袭性和局部复发的风险相关。X线上它们通常表现为骨端偏心样溶骨性改变，皮层变薄，呈“肥皂泡”样外观。

彻底切刮以防止复发并保持关节活动度的手术仍然是治疗的主要手段。局部复发是发生肺转移的危险因素，大约2％至9％的患者会发生这种情况。为了确保肿瘤的彻底刮除和完整切除，其关键是通过一个大的皮层“开窗”以获得病变的充分暴露。建议使用高速磨钻清扫骨腔，并使用辅助冷冻技术（液氮或密闭的氩气和氦气系统）。病灶内可填充骨移植物或聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥。内固定装置的使用仍存在争议。尽管内固定有助于早期活动，但增加了术后随访肿瘤是否复发的难度。

骨巨细胞肿瘤的复发率因不同手术方式（广泛切除，刮除术+/-磨钻+/-苯酚，+/-骨水泥）及不同的肿瘤局部表现存在显着差异，范围从0％到65％，因此对于骨巨细胞瘤，必须进行连续的影像学随访。在高度侵袭性病变或局部复发的患者中，肿瘤可能通过破坏的骨皮质侵入周围的软组织，刮除术不太可能有效，因此保留肘关节的完整性几乎是不可能的。如今，在无法保留关节的情况下，对其进行广泛切除联合具有良好的软组织覆盖的定制全肘关节假体置换是一种可行的选择，因为它可以很好地缓解疼痛并改善功能，同时降低并发症的发生率。除了骨骼重建外，同样重要的是为植入物和肘关节实现良好的软组织覆盖，并保持肘关节功能。肿瘤切除后，半关节和全肘关节同种异体移植已用于重建肘关节缺损，但据报道其并发症发生率很高，因此其可作为全肘关节假体置换失败后的备用方法。

鉴于目前分子生物学对RANKL分子途径在骨巨细胞瘤发病机制中的理解，目前提倡进行系统性的靶向治疗。对于局部高侵袭性，不可切除，复发和/或转移性的骨巨细胞瘤，可使用作为RANKL抑制剂的地诺单抗来为手术提供有利的条件，因其可使肿瘤局限而转变为可切除的甚至可刮除的病灶。最近的许多研究表明，使用地诺单抗治疗骨巨细胞瘤具有显着的临床意义，可降低肿瘤分期，其客观反应率为86％至％。

动脉瘤样骨囊肿

肘关节另一个引起疼痛和肿胀的良性病变是动脉瘤样骨囊肿（ABC）。该肿瘤主要发生在20岁以下的患者，分为原发性（约70%）及继发性（约30%），其中原发性病变是指其病灶内未发现明确的前期病灶，继发性病变是指在其他骨病变基础上发生的ABC。根据Mayo诊所的报道，在肘关节区域仅发现了8例动脉瘤性骨囊肿。它是由特征性的数个大小不等充满血液或血清样液体囊腔组成的溶骨性病变。该病病因未明，理论上从创伤后反应性血管畸形到遗传易感性均有可能。长期以来，因静脉压的增加和局部血管网的扩张及破裂引起的骨内动静脉瘘的形成是最常见的理论。然而，研究也证明了该囊肿的肿瘤样克隆性质。

患者通常在肘关节区域出现疼痛，肿胀，肿块甚至病理性骨折。症状通常在诊断明确前数周至数月就已出现。神经系统症状的出现可能继发于肘部神经结构受压或刺激。放射学上，ABC通常表现为干骺端偏心病变，可能会出现骨膜反应并逐渐引起皮质侵蚀。这些肿瘤可能会与恶性肿瘤混淆，因为影像学检查包括CT扫描和MRI并不总能为其提供明确的诊断标准。然而，病变区域通常是边界清楚，偏心的，并伴有明显的液体信号填充（图2a-h）。ABC的鉴别诊断包括单纯骨囊肿，嗜酸性肉芽肿和骨巨细胞瘤。

图2（a）（b）肘关节正侧位X线照片，显示17岁女性肱骨远端的动脉瘤性骨囊肿。（c）肘部的Τ1和（d）T2磁共振图像。（e）术中显示肱骨远端骨质破坏。（f）用刮除植骨术治疗病变。（g）术后11年肘关节的正位和（h）侧位X线片显示移植物良好地融合并且没有复发的迹象。

囊肿的刮除仍然是治疗的金标准，通常其是可以治愈。据报道刮除术后使用骨水泥或骨移植物的局部复发率分别为17％和37％。尽管病灶的广泛切除可以降低复发率，但是这些治疗方法需要复杂的重建，长骨中通常不建议使用。目前也提出了许多新的治疗方法来治疗ABC，但这些疗法仍然存在争议。新方法包括采用基于玉米醇溶蛋白酒精溶液的硬化栓塞疗法并在病灶内植入脱矿骨质颗粒，取得了不错的结果；然而，由于严重的副作用，它们主要用于因囊肿的部位与范围较大使传统手术干预比较困难或风险较大的情况下。目前的硬化疗法是使用聚多卡醇，它被视为安全的且没有严重的副作用。Rastogi等人报道72例经皮病灶内注射聚多卡醇治疗的病例系列中，治愈率达97％，而Varshney等人报道硬化疗法相比于病灶内刮除同样有效，但其并发症却较低。因此，鉴于其良好的结果，许多治疗中心提倡硬化治疗作为治疗的一种选择。Reddy等人描述了另一种微创技术—诊疗性活检术（curopsy）即在活检过程中经皮有限的病灶刮除。作者通过活检通道从病灶的各个部位去除了囊壁内膜，据报道其治愈率为81％。尽管与刮除术相比成功率相对较低，但该技术具有相当快的恢复时间，安全，有效且功能良好。

骨纤维异常增殖症

骨纤维异常增殖症（FD）是常发生在脊柱，肋骨，颅骨和长骨的骨干中，约占所有良性骨肿瘤的5％至7％。但是，在前述的75例病例报告中，FD是肘关节区域最常见的良性肿瘤（占病例的20％）。

它通常发生于青少年和年轻人中，可能是单发性的（占病例的70％至80％）或多发性的。大多数单发的病灶是无症状的，常由于其他原因行平片检查无意间发现或由于发生了病理性骨折而发现。初次就诊时，约有67％的患者可能在病变部位出现疼痛，而多达20％的患者可能在就诊时出现病理性骨折。它有时可能会影响患处的结构完整，从而导致弯曲变形等。从组织学上看，FD被认为是由于骨髓内变异的成骨细胞分化不良，纤维组织过度增殖的结果。然后，成骨细胞产生大量的白介素6，导致显著的破骨活性，从而在纤维组织及其周围正常骨骼中形成溶解性损伤。在X线检查中，FD通常具有典型的“磨玻璃样”外观，且具有清楚的较厚的硬化边界。有时，病变内还可能出现钙化的软骨样病灶。

当FD确诊时，肘关节周围的部分病变可以通过非手术的石膏固定治疗。非甾体类抗炎药，阿片类药物和双膦酸盐已被用于治疗患有骨痛的患者，在双膦酸盐（主要是帕米膦酸盐）治疗的患者中发现了最积极的效果。虽然大多数病变对非手术治疗反应良好，但也有一些存在手术指征，包括病理骨折后的不愈合、持续疼痛和严重进行性畸形。囊内刮除联合同种异体骨移植或带血管蒂的自体骨移植（有或没有内固定），已被广泛使用；而在严重骨骼畸形的情况下，截骨矫形联合坚强的内固定具有令人满意的效果，并且没有严重的并发症。FD通常预后良好，但是，高达4%的患者可能会发生恶变。

恶性骨肿瘤

尤文肉瘤

在最近几十年中，尤文肉瘤的诊疗有了显著改善。许多关于尤文肉瘤如何产生的理论也已经发展。尽管这些肿瘤的起源还不确定，但大多数尤文肉瘤病例（85％）是11号和22号染色体之间易位的结果，该易位融合了22号染色体上的EWS基因和11号染色体上的FLI1基因。其他易位在t（21;22）和t（7;22）。由于很大一部分尤文肉瘤和原始神经外胚层肿瘤（PNET）具有相同的易位，因此这两种肿瘤已被归类为一类癌症，称为尤因肉瘤家族（ESFT）。如今，进行明确的诊断需要免疫组织化学染色和分子遗传学检测。患者通常会经历剧烈的骨痛，间歇性发烧，贫血和其他炎症性全身疾病症状。尤因肉瘤可出现在任何骨骼中，包括肘关节部位。儿童比成人常见，影像学上尤文肉瘤可见高度侵袭破坏性的、虫噬样射线透亮骨质破坏区。

尤文肉瘤患者的预后有了显著的改善。尽管20％至25％的尤文肉瘤患者在就诊时已转移，但四肢病变患者的总体生存率目前在40％至75％之间。

骨肉瘤

骨肉瘤是另一种发生在肘关节的恶性肿瘤，尽管它不像在股骨远端，胫骨近端和肱骨近端那样常见。非转移性骨肉瘤的预后如今已明显改善，其中70％至90％的患者可能是长期幸存者。在诊断出骨肉瘤之前，肘关节周围的症状可能会持续数周，数月或更长时间。最常见的症状是疼痛和肿胀，活动时加剧。患者可能会抱怨成扭伤或“生长痛”。病人经常有外伤史。全身性症状，如发烧和盗汗很少见。影像学上，骨肉瘤通常表现为侵袭性，有皮质侵蚀和反应性骨膜新生骨形成的证据。在肱骨远端，经典的“日光放射”外观可能很明显。然而，病变的确切范围可能在普通的X线片上看不到。从组织学上讲，大多数骨肉瘤是高级别的肿瘤。约有8-15％骨肉瘤患者在就诊时已合并转移。

软骨肉瘤

软骨肉瘤是第三常见的骨原发恶性肿瘤，尽管在肘部非常少见。它是一种由软骨组织发展而来的恶性骨肿瘤，但也可能在骨骼外组织中出现。有少数肘关节滑膜软骨瘤病引起的软骨肉瘤病例报道。由于肿瘤进展缓慢和首次就诊较晚，常导致诊断明确的时间较晚。肘部软骨肉瘤的预后较差，在诊断时经常已发生肺转移。

恶性骨肿瘤的治疗

由于有限的软组织覆盖和紧邻的神经血管结构，肘部区域的恶性骨肿瘤的治疗比其他解剖区域更具挑战性。出于这些解剖学考虑，在过去，截肢术常作为治疗的选择。如今，大多数肘部尤文肉瘤和骨肉瘤患者可以通过辅助化疗，广泛切除和保肢的方法进行治疗。截肢和保肢之间的选择必须是由骨肿瘤科医师根据肿瘤的位置，大小，侵犯情况，远处转移情况和患者自身因素而决定。重建方式是有限的，并且在技术上具有挑战性，包括人工关节置换，切除关节成形，交叉关节成形，关节融合，同种异体移植物重建，或同种异体-假体复合物重建和带血管蒂腓骨移植等。在肘关节区域实现肿瘤的整体关节外切除相对困难，仅有少量的文献报道支持，大多数病例是通过肘关节进行经关节腔的半关节切除。

缺损较大的患者进行全肘关节置换可能会导致不稳定，并且并发症发生率很高，例如植入物松动和失效以及感染。但使用限制性铰链式假体进行的假体置换（图3a–h）并不能提供良好的功能。在免疫功能低下的患者中，感染是主要问题之一。文献中有新的证据支持镀银的假体可以减少术后感染，因为银具有抗菌特性。在这些情况下，可能需要复杂的软组织重建技术，例如带蒂的背阔肌旋转皮瓣和三头肌重建等。对于患有尤文肉瘤的青少年患者，可以使用可延长的肘关节假体。Ayoub等人对8例肱骨尤文肉瘤患者进行了可延长假体保肢治疗，其五年生存率达到90%。

图3（a）一名69岁女性迅速增大的右臂肿块。（b）肱骨远端的正位片表现为溶骨性病变，并伴有侧皮质侵蚀突破。（c）侧位片显示肱骨远端病理性骨折。（d）T1-MRI像可见肿块巨大并突破骨质。（e）术中切除肿瘤后大体观，可见神经血管保留。（f）使用定制的骨水泥假体重建肘关节（链接式，德国汉堡）。（g）术后13个月肘关节正位和（h）侧位片，显示肘部假体并且没有局部复发的迹象。术后，患者接受了辅助化疗。因肺转移在13个月时死亡。

尽管应用同种异体移植物进行全肘关节或半关节重建具有一定的优势，但由于其结果不可预测且并发症发生率很高，因此很少使用。保留腓骨头的带血管蒂自体腓骨移植可用于尺骨近端恶性肿瘤切除后的重建。Kimura等人采用广泛的切除联合保留腓骨头的带血管蒂自体腓骨移植重建治疗了一例尺骨近端尤文肉瘤的8岁女孩。术后四年，患者无复发，肘关节功能良好并且上肢无明显畸形。最近，Graci等报道了一例右肱骨远端骨旁骨肉瘤的12岁女孩，予以整体切除，并于术中对瘤段行体外辐射灭活和回植治疗。作者将游离的无血管蒂的自体腓骨段插入受辐射灭活的瘤段中，以获得更大的稳定性。术后十年，患者没有复发且功能良好。

对于无法完全切除肿瘤的病例，建议行截肢术。行边缘切除或对化疗不敏感的尤文肉瘤必须接受放射治疗，剂量为至cGy，治疗时间超过6至8周。

结论

肘关节周围的骨肿瘤很少见，对骨科医生带来了诊断挑战。由于临床表现不典型且医生警惕性较低，诊断延误很常见。由于肿瘤毗邻神经血管且肘关节软组织覆盖不足，因此，即使是良性肿瘤的治疗也仍然具有挑战性。如今，良性肿瘤可采用微创技术进行治疗，而恶性肿瘤可通过保肢手术进行治疗。其重建方式包括包括人工关节置换，切除关节成形，交叉关节成形，关节融合，同种异体移植物重建，或同种异体-假体复合物重建和带血管蒂腓骨移植等。但肘关节重建在技术上仍然具有挑战。总之应谨慎对待患者的病情，建议采用多学科团队的管理方式同时依据骨肿瘤的特性个体化治疗。

文献来源：SavvidouOD,KoutsouradisP,ChlorosGD,PapanastasiouI,SarlikiotisT,KaspirisA,PapagelopoulosPJ.Bonetumoursaroundtheelbow:arareentity.EFORTOpenRev.Apr25;4(4):-.doi:10./-.4..PMID:;PMCID:PMC.

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